摘要 目的：探讨低分子肝素钠对脓毒症患者血液流变与凝血指标的影响。方法：回顾性研究分析我院ICU脓毒症患者60例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组各30例，对照组采用常规治疗，观察组在对照组基础上采用低分子肝素钠，比较临床疗效、血液流变与凝血指标的差异。结果：治疗前，两组患者APACHEⅡ评分、CRP、WBC、血液流变指标与凝血指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，全部患者APACHEⅡ评分、CRP、WBC、血液流变指标、D-dimer、PT与APTT水平均明显低于治疗前，且观蔡组明显低于对照组（P<0.05）；全部患者PLT、FIB水平明显高于治疗前，且观蔡组明显高于对照组（P<0.05）。两组患者药物不良反应率比较差异无统计学意义。结论：低分子肝素钠治疗脓毒症患者的临床疗效显著，有助于改善血液流变性，并纠正凝血活化与凝血功能紊乱。
关键词 低分子肝素钠 脓毒症 血液流变 凝血指标中图分类号：R973.2；R515.3
文献标识码：B
文章编号：1006-1533（2016）01-0036-03
脓毒症是指感染导致的全身炎症反应综合征（systemic inflanunatory response syndrome，
SIRS）， 随着病情的加重，最终形成多器官功能障碍。脓毒症的病理机制丰要由血液高凝状态、免疫功能紊乱与炎性反应等多种因素共同作用导致的。虽然脓毒症经重症监护室（intensive care umt，ICU）积极抢救，但由于各种病因导致死亡的发牛率高达45%左右。其中凝血功能障碍贯穿脓毒症的病理牛理的全过程，是病情发牛、发展与转归的重要病因。抗凝药物有助于改善脓毒症机体微循环，对改善脓毒症患者的预后发挥积极的干预作用。本研究探讨低分子肝素钠（low molecular weight heparinsodium，LMWHs）对脓毒症患者血液流变与凝血指标的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性研究分析2012年1月-2015年1月期间我院ICU脓毒症患者60例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组30例，男19例，女II例，年龄19-72岁，平均年龄（48.01±5.21）岁，氧合指数（PaO2/FIO2）：（82.56±8.01）mmHg，急性生理学与慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE） II（22.96±3 .24）分，疾病类型：肺部感染20例，泌尿系统感染5例，胆道感染2例，胰腺炎2例，肝脓肿l例；对照组30例，男18例，女12例，年龄20-73岁，平均年龄（48.04±5.19）岁，氧合指数（82.49±8.15）mmHg，APACHE lI（22.97±3.26）分，疾病类型：肺部感染19例，泌尿系统感染6例，胆道感染l例，胰腺炎2例，肝脓肿2例。两组患者在性别、年龄、氧合指数、APACHE II评分与疾病类型等一般资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1）纳入标准全部患者均符合《2008年严重脓毒症与脓毒症休克治疗指南》中关于脓毒症的诊断标准：具有明确感染史，合并SIRS，即体温T>38℃或<36℃，心率（heart rate，HR）>90次/min，呼吸频率（respiratoryrate，RR）>20次/min，动脉二氧化碳分压（arterypartial pressure of carbon dioxide， PaCO2）<32mmHg，外周血白细胞计数（white blood cell，WBC）>12x109/L或WBC<4x109/L或未成熟细胞>10%。
2）排除标准外周血血小板计数（platelet，PLT）<30x109/L，凝血功能异常，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）<50mg/dl，器官移植术，支架介入术与抗凝治疗史，妊娠哺乳期妇女，合并严重肝肾功能衰竭、血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤、消化道出血、血液系统疾病与精神性疾病等患者。
1.3 治疗方法
对照组患者采用早期抗感染，扩容，护胃抑酸，纠正酸碱平衡紊乱，水电解质平衡紊乱与对症支持治疗。观察组患者在对照组的基础上采用LMWHs（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030428，规格：4ml/5000IU）5000IU，皮下注射，2次/d，疗程7d。
1.4 观察指标
1）临床疗效比较两组患者治疗前后APACHE lI评分、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）与WBC水平的差异。
2）血液流变学指标比较两组患者治疗前后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红绌胞刚性指数、红细胞比容等血液流变学指标的差异。
3）凝血指标比较两组患者治疗前后PLT、FIB、D-二聚体（D-dimer）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT），活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）等凝血指标的差异。
1.5 统计学处理
数据采用spss 18.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，两组间的计量资料采用t检验，两组间的计数资料采用x?检验，P<0.05提示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者APACHEⅡ评分、CRP与WBC水平的比较
治疗前，两组患者APACHE lI评分、CRP与WBC水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，全部患者APACHE lI评分、CRP与WBC水平均明显低于治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组APACHE lI评分、CRP与WBC水平明显低于对照组，两组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。 2.2 两组患者治疗前后血液流变学指标的比较
治疗前，两组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞比容比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，全部患者上述指标均明显低于治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组上述指标明显低于对照组，两组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。
2.3 两组患者治疗前后凝血指标的比较
治疗前，两组患者PLT、FIB、D-dimer、PT、APTT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，全部患者PLT、FIB水平明显高于治疗前，D-dimer、PT、APTT水平明显低于治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组PLT、FIB水平明显高于对照组，D-dimer、PT、APTT水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。
2.4 药物不良反应
观察组1例注射部位轻度瘀斑形成，改变注射部位后瘀斑基本消退，对照组无药物不良反应，两组患者药物不良反应率比较差异无统计学意义（X?=0.001，P>0.05）。
3 讨论
本研究结果显示，治疗前，常规治疗与LMWHs治疗患者APACHE lI评分、CRP、WBC计数、血液流变指标（全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞比容）与凝血指标（PLT、FIB、D-dimer、PT、APTT）水平比较差异无显著性。治疗后，全部患者APACHE lI评分、CRP、WBC、血液流变指标、D-dimer、PT与APTT水平均明显降低，PLT、FIB水平明显增高，其中联合LMWHs治疗患者上述指标的改善幅度明显优于常规治疗患者。揭示了LMWHs具有明显改善APACHE II评分，在改善脓毒症预后状况等方面具有重要的意义，其与相关文献研究报道结果相一致。同时，LMWHs具有显著降低炎症因子水平，揭示了LMWHs在抗炎方面具有重要价值，其通过抑制炎症反应，从而降低全身组织氧自由基损伤的程度，提高疾病的预后状况。其次，LMWHs有助于降低血液流变性，从而降低血液黏稠度与血小板聚集，改善血液高凝状态。脓毒症患者全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数与红细胞比容均明显增高，D-dimer、PT、APTT等凝血指标显著增加，PLT、FIB显著降低，提示血液呈高凝状态，导致微血管内血栓形成，通过LMWHs有助于显著降低血液黏稠度，从而改善血液微循环状态。LMWHs有助于抑制脓毒症患者病理性凝血活化，避免病情恶化，且不引起严重出血，在脓毒症患者的抗凝治疗中具有重要的价值。
