陈一峰 杨安明
丽江市人民医院ICU 检验科，云南丽江 674100
[摘要] 目的 了解丽江市人民医院临床分离细菌的构成及对常用抗菌药物的耐药情况。方法 所鉴定细菌均用AST-GN14、AST-GP67药敏卡置全自动细菌鉴定药敏分析仪VITEK-2 Compact分析，部份菌株采用统一标准的K-B法进行测定，实验结果根据CLSI （2010版及2012版）为标准判断，用WHONET5.6软件进行数据分析。结果 2011年6月—2012年6月共培养到非重复菌株1 998株。其中革兰阴性菌1 039（63.3%），革兰阳性菌510株（31.1%），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为67.95%.78株肠球菌中检出一株耐万古霉素的粪肠球菌（VRE）。肠杆菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL检测阳性率分别为46.9%、49.5%，肠杆菌科敏感率较高的抗菌药物包括碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为16.67%、12.0%。结论 丽江市细菌耐药情况与文献报道相比并不严重，但仍应引起临床医生的高度注意，在临床工作中必须严格遵守抗菌药物的使用指征，杜绝不合理使用抗菌药物，控制耐药率的发展。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 丽江市；病原菌；抗生素；耐药率
[中图分类号] R181.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0126-04
[作者简介] 陈一峰（1975.8-），男，云南祥云人，本科，主治医师，主要从事急诊、重症医学临床工作。
杨安明（1982.5-），男，云南丽江人，本科，检验师，主要从事临床检验工作。
从青霉素在1928年被发现并在临床使用至今已有近百年的历史，对感染性疾病中的治疗使得各类抗菌药物在临床得以广泛使用，随之而来的是各种病原菌耐药现象日益严重，随着现代诊疗技术的不断发展、抗菌药物的广泛使用，病原菌的构成也随之发生变化.对抗菌药物耐药率亦呈现上升趋势，多重耐药、泛耐药现象日趋严重，病原菌耐药成为全球医疗领域中的重要问题[1-2]。而因各地医院所处地理位置、病原组成、抗菌药物使用等基础情况不同导致了不同的病原菌组成结构，细菌的耐药性存在明显差异，及时分析医院病原菌的分布和耐药情况的分析对于临床合理使用抗菌药物有着极其重要的指导意义。该研究对丽江市人民医院检验科2011年6月—2013年6月病原菌的分布及耐药情况进行回顾分析，从中总结耐药病原微生物的发展趋势，为临床合理使用抗菌药物提供参考，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2011—2012年收集我院住院患者标本16 009份 ，共培养到非重复菌株1 998株。
1.2 细菌分离和鉴定
细菌分离与鉴定按《全国临床检验操作规程（第3版）》[3]要求常规方法培养鉴定．将收集的标本按要求接种于相应的平板，置CO2培养箱（35±1）℃培养24 h，挑取典型菌落对待鉴定的菌种进行涂片、 革兰染色、观察形态、常见细菌手工鉴定，根据结果将菌落按要求制成0.5麦氏浊度的菌液接种于细菌鉴定卡（GN、GP）中，置全自动细菌鉴定药敏分析仪VITEK-2 Compact中24 h报告结果。
1.3 药敏试验
使用含相应浊度待测细菌菌液的药敏卡（AST-GN14、AST-GP67）置全自动细菌鉴定药敏分析仪中24 h报告结果，部份菌株药敏试验采用美国临床标准化实验室（NCCLS）推荐的K-B法进行测定，实验结果标准根据CLSI （2010版及2012版）判断。
1.4 质控菌株
以ATCC 25922大肠埃希菌、ATCC25923金黄色葡萄球菌、ATCC29212粪肠球菌和ATCC27853铜绿假单胞菌作质控菌株，以NCCLS2000版为判读标准。
2 结果
2.1 临床标本组成、细菌分布及菌株来源
2.1.1 临床标本组成见表1
2.2.2 细菌鉴定结果分布
2011—2012年该院共培养到非重复菌株1682株，阳性率11.9%，其中革兰阴性菌1 039株，占63.3%，革兰阳性菌510株，占 31.1%，真菌133株，占9.1%.细菌中占前五位的依次为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌；真菌以白色念珠菌为主，菌株分布情况见表2，（该表统计为累计达五株以上的细菌）。
2.2.3 菌株来源 菌株分离部位前2位的是：呼吸道554株（27.7%），血液 465株（23.3%）。
2.2 主要革兰阳性细菌耐药率结果
分离革兰氏阳性菌中排名如下：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其它凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，分别为193株、137株、48株、30株、46株。
2.2.1 葡萄球菌属耐药率
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、其它凝固酶阴性葡萄球菌对头孢西丁耐药率分别为67.95%，85.58%，66.88%，60.25%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为67.95%，MRCNS为81.97%. MRSA除对万古霉素、利奈唑胺 、替加环素、呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率低于 30%外，其它抗菌药物耐药率均在 50%～60% 以上，耐甲氧西林表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对抗菌药物耐药率也显著高于耐甲氧西林敏感菌株，未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的葡萄球菌。见表3。
2.2.2 肠球菌属耐药率
临床工作中粪肠球菌、屎肠球菌占了分离肠球菌的绝大多数，我院按照常规只对该两类细菌耐药情况进行了统计，两年中该院共分离到粪肠球菌48株、屎肠球菌30株，屎肠球菌略少于粪肠球菌，与以往文献报道类似[4]，屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，两者对利奈唑胺和替加环素都未发现有耐药株，屎肠球菌对万古霉素全部敏感，检出一株耐万古霉素的粪肠球菌（VRE），值得注意。见表4。
2.3 肠杆菌科细菌耐药率
与国内报道一致[5-7]，该院肠杆菌科细菌分离率同样以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为前3位；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL检测阳性率分别为46.9%、49.5%，比较文献[5-7]，该院肠杆菌科细菌的ESBL检出率明显低于国内其它地区水平，并且药敏结果提示碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持了对肠杆菌可细菌的高度敏感率。见表5。
2.4 主要非发酵菌耐药率
非发酵菌耐药率结果见表6，显示主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，分别分离出50株、36株。洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽假单胞菌分离率明显低于前两位的细菌，四种细菌分离率占革兰氏阴性菌的 9.52%，美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的药敏耐药率均低于20%，也就是说，对于碳青霉烯类、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌药物的敏感率明显高于国内报道[8]。见表6。
3 讨论
在抗生素发明、使用至今近百年时间里，在抗菌药物为临床解决了感染性疾病治疗难题的同时不合理使用抗菌药物诱导了细菌耐药性的产生，细菌耐药已经成为临床工作的难题。
该院细菌培养分离结果与文献报道比较有自己的特点：细菌菌种组成结构基本与文献报道相同 [9-10]，但耐药菌的分离率较低，具体分析考虑可能有以下几方面原因：①该市地处西南边疆，社会、经济发展程度远低于我国东南沿海发达地区，医院病患构成以常见多发病为主，人民群众对于医疗健康的诉求明显提高，在交通迅速发展的情况下，许多病情允许转院的复杂、危重病患均能转院至上级医院诊治，造成了我院危重病患较少，临床科室（尤其是手术科室）发展明显滞后，严重感染、多重耐药菌感染病例明显少于发达地区医院，同时细菌耐药情况亦明显低于前述文献报道水平；②抗菌药物的专项整治，我院的抗菌药物使用明显较前规范，降低了细菌耐药的发展速度。
该院细菌耐药问题似乎并不严重，但考虑到我市为旅游城市，人员活动频繁，在现今物流通畅，抗菌药物的获取难度明显降低的情况下，如果不能严格遵循抗菌药物使用原则，规范临床行为，做好临床微生物监测、细菌耐药监测，合理指导临床使用抗菌药物，忽视临床多重耐药菌患者的隔离、手卫生制度等临床规范，抗菌药物一旦滥用，细菌耐药率将在短期内迅速增长，造成临床抗菌药物选择困难、难以有效治疗细菌感染性疾病的困境。
同时该结果应引起临床医生的高度注意，在临床工作中必须严格遵守抗菌药物的使用指征，根据患者情况，合理、规范留取标本、及时送检培养，积极与细菌微生物室联系，提高各种病源微生物培养结果，结合降钙素原等临床检验结果，认真分析患者感染情况，合理使用抗菌药物杜绝不合理使用抗菌药物，控制耐药率的发展。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]Chaudgry R，Varshney AK，Malhotra P.Adhesion proteina of mycoplasma pneumoniae [J]. Front Biosci，2007，12：690-699.
[2]Sakoulas G，Moellering RC Jr. Increasing antibiotic resistance among methicllin-resistant staphylococcus aureus strains[J].Clin Infect DIS，2008，46（S5）：S360-S367.
[3]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M] .3版.南京：东南大学出版社，2006：715-870.
[4]郑波，吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2011年革兰氏阳性耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012（12）：888-892.
[5]艾效曼，张秀珍.Mohnarin2009年报告：华北地区细菌耐药监测[J].中华临床药理学杂志，2011（27）：524-532.
[6]乔宁，喻华，黄湘宁，等.Mohnarin2007-2008年报告：西南地区细菌耐药监测[J].中华抗生素杂志，2010（35）：515-519.
[7]李耘，刘健，薛峰，等.卫生部全国耐药监测网（Mohnarin）2001—2008年报告[J].中国临床药理学杂志，2011（27）：323-334.
[8]乔黄湘，喻华，乔宁，等.卫生部全国耐药监测网（Mohnarin）2010年西南地区细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2011（27）：954-958）.
[9]赵云和，吕金女.基层医院多重医院感染的病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：722-724.
[10]郭普.医院感染病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（3）：445-447.
（收稿日期：2013-12-03）