摘 要：乳腺癌患者乳房切除术后乳房重建对提高患者生活质量有着重要的作用。本文从乳腺癌患者乳房重建的认知、态度、行为的现状、影响因素和提升对策三个方面进行综述。影响因素包括人口统计学因素(年龄、居住地、文化程度、职业情况、婚姻状况、家庭经济状况、医疗保险类型、种族/民族)、临床因素(癌症分期、是否接受放射治疗、生命质量、乳房切除类型)、患者缺乏乳房重建知识(乳房重建意识薄弱、术前教育不足),对策主要包括规范普及乳房重建多层次教育,树立患者对乳房重建的正确认识,加强社会支持,制定促进乳房重建相关政策,旨在促进我国乳腺癌患者乳房重建知信行研究提供依据。
关键词：乳腺癌 乳房重建 知信行 影响因素 护理
国际癌症研究中心最新公开的数据显示,乳腺癌是目前女性发病率最高的恶性肿瘤之一,全球每年大约有1300万新发乳腺癌病例,是造成女性死亡的重要因素之一[1,2]。乳房切除术是乳腺癌目前的主要治疗手段,而乳房对女性来说,是女性气质、自尊、自我形象的象征,患者一旦被诊断为乳腺癌就意味着面临失去乳房的威胁,乳房切除严重损坏了患者的身体形象并对患者的生活、情绪、身心健康产生负面影响[3]。在医疗模式由“循证医学”逐渐向“循值医学”过渡的背景下,乳腺癌患者的生活质量开始受到关注,近年来乳腺癌患者乳房切除术后乳房重建得到快速发展,目前,常用的重建方式有假体重建、自体重建及自体假体联合重建,重建时机可选择即刻重建、延期重建及延期-即刻重建。接受全乳切除的乳腺癌患者可根据乳房的形态及大小、自身健康状况、辅助治疗情况、经济能力、喜好等选择适合的重建方式及时机[4]。研究表明[5,6],乳房切除术后成功乳房重建的患者与不接受重建手术的患者相比极大地改善了患者的自我形象和生活质量,提高了患者对性生活的满意度、促进了患者的社会身心健康。多项研究[7,8]指出,乳房切除术后乳房重建对癌症复发和疾病的预后没有不良影响,对于患有乳腺癌的患者来说,乳房重建是一个既合适又安全的选择。乳腺癌患者作为乳房重建的主要决策者,对乳房重建的认知、态度是患者选择乳房重建的关键因素[9]。本研究将对乳腺癌患者乳房重建的知信行现状、影响因素、对策进行综述,旨在为提高乳腺癌患者乳房重建率提高参考。
1 乳腺癌患者乳房重建的知信行现状
乳房切除术后乳房重建自1895年由Vincent首次提出以来,重建技术得到快速发展,随着乳房切除术后病人存活率的提高,使越来越多人开始重视美学和心理社会发展的结果[10]。乳腺癌患者乳房切除术后乳房重建需求日益增长,并逐渐受到各界的广泛关注,然而,我国乳房重建技术尚处于初级阶段。
目前,主要采用乳房重建认知与决策问卷、BREAST-Q问卷、乳房重建认同度问卷,以及研究人员通过查阅国内外文献,结合我国文化背景和相关乳房重建专家进行信度、效度评议后自设的调查问卷来进行乳腺癌患者对乳房重建知信行的评价。尽管保乳治疗同手术治疗存活率相似,单纯乳房切除术仍是国外早期乳腺癌患者治疗的第一选择,乳房切除术后重建率也很低,仅达18%～63%[11,12]。拒绝乳房切除术后进行乳房重建的主要原因依次是:(1)患者认为自己“年老”;(2)不想做两次手术,担心手术风险;(3)经济成本较高;(4)害怕癌症复发、认为健康比乳房保留更重要。选择的乳房重建最重要的原因是从手术中醒来对乳房大小相等的渴望,以及没有乳房疤痕的困扰[13,14]。我国学者李星等[15]采用自设的乳房重建认知与态度问卷对280例乳腺癌乳房切除术后患者乳房重建认知调查发现,患者对重建的适应症、并发症、重建对预后的影响的平均认知水平处于不了解或根本不知道之间,张欣等[16]对华西医院139例乳腺癌患者对乳房重建的态度的调查结果显示,有意愿选择乳房重建的患者仅占35.9%,其中选择“无论如何都要做”的占4.3%。选择乳房重建的关键因素依次是“创伤不大就做”、“费用不高就做”。没有重建意愿的乳腺癌患者主要原因是“可以习惯,用胸垫矫正”及“害怕手术”。上海癌症中心对1999年1月—2014年6月接受过乳腺癌手术治疗的20551名患者的调查中显示,接受乳房切除术、保乳疗法和乳房重建的患者比例分别为81.2%、15.3%和3.4%[17]。龚凤球等[18]采用乳房重建认同度量表对600例乳腺癌患者乳房重建认同度调查指出,仅有42.3%乳腺癌患者对术后乳房重建认同,与李信等[19]调查结果相似,但仍远低于国外发达国家乳腺癌患者的认同率及重建率。可能由我国女性思想相对比较保守、害怕承担再次手术风险,对乳房重建手术相关知识不了解、担心国内乳房重建术技术水平低及国内医生对乳房重建宣传不到位等原因所致。缺乏乳房重建知识是乳腺癌患者面临的普遍问题,大多数乳腺癌患者对乳房切除术后乳房重建的认知不足,尤其是乳房重建的意义、手术费用、手术风险及重建对预后的影响,仅有少部分的患者对乳房重建持积极态度,总体态度不够积极,尤其是对乳房重建的必要性、重建对机体或疾病预后的影响态度消极[15]。Miskiewicz等[20]研究指出,患者对乳房重建知识的掌握程度直接关系到患者乳房重建的决定。这说明乳腺癌患者需要加强对乳房重建的正确认识。综上,目前国内外乳腺癌患者对乳房重建的知信行现状不容乐观,为进一步提高乳腺癌患者术后生活质量,应积极宣传乳房重建的重要性,提高患者对乳房重建的认同率,医院方面要加强医生与患者的重建意识,及时更新医生对乳房重建的知识库,术前医生要加强对患者与家属的沟通,为患者充分分析乳房重建利弊,解答患者的困惑。同时也要重视社会支持,积极讨论将乳房重建费用纳入医疗保险报销目录,减轻患者的经济负担以提高重建率。
2 乳腺癌患者乳房重建的影响因素
2.1 人口统计学因素
2.1.1 年龄和居住地
随着年龄和居住地与医院距离的增大,乳腺癌患者对乳房重建的知信行越低。龚凤球等[18]调查中显示,年龄大于50岁的乳腺癌患者对乳房重建的认同度远低于年龄小于50岁的患者。Morrow等[21]对20～79岁患乳腺癌的妇女进行问卷调查显示,乳腺癌患者年龄越大,居住地离医院越远,乳腺癌患者对乳房重建的认知、态度、意愿越弱。而Zidak等[22]研究发现,年轻女性患者希望在乳房重建后能有更好的乳房形态而对乳房重建有更积极的态度和更强烈的意愿,年长的女性患者因乳房重建的要求更高,住院时间更长而倾向于使用肌肉皮瓣填充来避免乳房重建,这与Yang等[23]的研究结果一致。Vora等[24]研究外科沙漠(即在卫生服务不足的农村地区,每10万人中仅有6名甚至更少的外科医生分布)对乳房重建的影响中指出乳房重建率因地理区域而异,与整形医生的分布密度呈正相关,外科沙漠地区的患者接受乳房重建的可能性远远低于非外科沙漠地区的患者。总体而言,随着年龄的增加,患者对术后乳房重建的意愿反而越低。在居住地方面,患者乳房重建率与医疗资源分布呈正性关系;这提示医护人员在临床工作中要重点对年龄较大的患者及家属进行乳房重建相关知识的科普,使其正确认识乳房重建的意义及必要性。同时,要加强对医疗资源匮乏地区患者的关注,可通过点对点帮扶方式,大医院帮扶当地小医院,对当地医院医生进行专业培训,建立患者微信交流群等,使偏远地区患者及医生都能了解乳房重建的最新讯息,从而提高偏远地区患者的乳房重建率。
2.1.2 文化程度和职业情况
文化程度和职业情况对乳腺癌患者乳房重建知信行有一定的影响。李信等[19]对180例乳腺癌术后患者乳房重建认知及态度的研究结果显示,在职、文化程度越高的患者乳房重建的认知及态度越好,与张欣等[16]的研究结果一致,表明患者文化程度越高,接受新鲜事物和了解信息的能力更强。此外,李星等[15]的研究发现自身事业心强的在职者,具有一定的学识储备,对知识及恢复应规范普及自身女性特征,增强自信以更好的心情投入工作更渴望。国外学者也得到了类似的研究结果,Morrow等[21]的研究指出,文化程度低、无个人事业是患者不选择乳房重建的重要因素。Schumacher等[25]对297例接受了乳房切除术治疗肿瘤分期为0～1期乳腺癌患者进行调查发现,接受重建概率最低的患者往往是那些生活在高中毕业率最低地区的患者,这表明受教育水平低是阻碍病人进行乳房重建的重要因素。因此,相关部门应重点加强对文化程度低、无个人事业的妇女的健康教育宣传,提高其对自身有关疾病的正确认识,并加大对其决策支持,医疗保健专业人员可以通过关注每个病人的不确定性和未解决的问题来针对性的促进决策。
2.1.3 婚姻状况和家庭经济情况
婚姻状况和家庭经济情况在一定程度上对乳腺癌患者乳房重建知信行有影响。龚凤球等[18]的研究发现,未婚乳腺癌女性患者因还未成家,乳房缺失影响其外观形象,产生自卑心理,影响其人际交际,而已婚、离异或丧偶乳腺癌患者年纪相对较大,对乳房重建要求不高,因此,相对于已婚、离异或丧偶的乳腺癌患者而言,未婚乳腺癌女性患者对乳房重建的认同度更高。家庭经济情况直接反映了患者医疗费用支付能力,在很大程度上影响患者乳房切除术后乳房重建的决定。Schumacher等[25]调查显示,有较高家庭收入的家庭在物质和精神方面给予患者更多的支持及关怀,从而促进乳腺癌患者乳房重建率的提升。李星等[15]调查显示家庭经济情况对乳腺癌术后患者乳房重建认知和态度有一定影响,家庭经济负担轻的患者有一定的经济基础支持其寻求改善自我形象的途径,更有可能主动去关注乳房重建知识。提示护士在照顾乳腺癌患者时要注意关注患者的社会心理特征,用共情的方式宣传乳房重建的意义和必要性。同时呼吁加强社会支持,可通过建立专项爱心基金、专项保险等帮助经济困难而重建意愿强烈的患者。
2.1.4 保险和种族/民族
保险和种族/民族在一定程度上对乳腺癌患者乳房重建率起重要作用。Kamali等[26]研究显示,拥有保险的乳腺癌患者进行乳房重建的可能性较未购买保险的患者大得多。而Schumacher等[24]调查显示不同类型的保险对乳腺癌患者乳房重建率差异较大,对重建率的提高影响由大至小依次为私人保险>医疗保险>医疗补助>未投保,我国也有类似研究结果,欧阳倩雯等[27]指出,不同类型的医疗保险对乳腺癌患者乳房重建倾向有差异,享受更高级医疗保险如公费医疗的患者更倾向接受乳房重建。而Butler等[28]研究表明,即使是在拥有私人保险的乳腺癌患者中,与白人女性相比,有色人种女性乳房切除后乳房重建率也要低得多。Shippee等[29]研究指出,未购买保险或有公共保险的乳腺癌患者比购买了私人保险的患者乳房重建的可能性小,但不管是购买何种保险类型,少数民族患者的乳房重建率比白人患者低;该研究揭示了不同种族/民族间持续存在的卫生保健差距,不是由患者的保险类型所致,而是应该促使人们努力促进对乳腺癌妇女的关注和提供全面覆盖的有益服务。
2.2 临床因素
2.2.1 癌症分期和是否接受放射治疗
随着乳腺癌患者癌症分期的增大和放射治疗的接受,患者选择乳房重建的可能性随之降低[30]。马林晓曦等[31]等研究显示,癌症分期偏晚会增加局部复发风险,降低无病生存率,是影响患者乳房重建选择的独立影响因素。Iskandar等[32]研究表明,癌症分期达到3、4期或已发生远处转移的患者不太可能进行乳房重建。Jagsi等[12]研究发现,接受了辐射治疗的患者接受乳房重建的可能性较未接受重建前放射治疗的患者小得多。而羊晓勤等[33]研究表明,重建前放疗可能增加乳房重建并发症的发生,影响其美容效果,重建乳房亦可能会影响放疗的疗效,表明患者乳房重建的决策会受放疗因素的影响。Nelson等[34]调查中指出,选择延迟乳房重建的患者有较高的癌症分期和重建前放射治疗率,与Reddy等[35]研究结果一致。患者术前缺乏相关医疗知识和决策迷茫是导致乳房重建率低的重要原因,因此亟待构建一套符合我国乳腺癌患者特征的辅助决策方案,医院可通过建立一支专业的跨学科团队针对患者病情及个人情况同患者一起讨论辅助决策,提高患者术前相关医疗知识的知晓率,包括乳房重建的流程、方式、手术风险、并发症及重建后的效果、意义等,从而提高重建率,减少患者决策后悔的发生。
2.2.2 乳房切除类型和生命质量
不同乳房切除类型和生命治疗对乳腺癌患者接受乳房重建的影响有差异。Jagsi等[12]研究显示,接受双侧乳房切除术的患者比接受单侧乳房切除术的患者更愿意选择乳房重建,与Weissler等[36]研究结果相似。此外,乳腺癌患者合并其他疾病(慢性阻塞性肺病,心脏病,糖尿病,中风)是患者不选择乳房重建的重要影响因素[21,37]。欧阳倩雯等[27]研究也指出,肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态等病理因素对患者选择乳房重建产生影响。肥胖是乳房重建术后发生相关并发症的一个重要影响因素[38],马林晓曦等[31]研究指,身体质量指数偏高会增加术后并发症发生的机会,随着身体质量指数增加,患者更倾向于不进行乳房重建。
2.3 乳房重建相关知识缺乏
2.3.1 乳房重建意识薄弱
认知结构差异影响患者乳房重建决定,而乳腺癌患者作为乳房重建的主要决策者,其对乳房重建的认识是影响乳房重建率的关键因素[20]。李星等[9]的调查结果发现,乳腺癌乳房切除术术后患者对乳房重建需求仅占18.32%,低于国外文献报道的比例。目前,大多数乳腺癌患者乳房切除术后不进行乳房重建的原因包括:(1)担心影响复发或转移的发现。(2)化疗已经很痛苦,不想再做手术。(3)接受乳房缺失状态。(4)感觉年龄大,个人形象无所谓。Jia-jian C等[17]研究指出中国女性对乳房美学的要求低、医疗体系的缺陷和资源有限阻碍了乳房重建技术在中国的发展。
2.3.2 乳房重建术前教育不足
邓建妹等[39]研究发现,乳腺癌患者存在多元化的需求,尤其对健康信息需求、心理需求及性需求极其关注。据相关文献报道,患者乳房重建的信息主要来源乳房外科医生,其次是整形外科医生,然后是乳腺癌护士,其中最具影响力的是整形外科医生[11]。医务人员对患者术前教育不足是影响患者选择不进行乳房重建的重要因素[34],而Awan[40]等对51名治疗乳腺癌的外科医生在乳房切除术后乳房重建的态度和看法指出,仅有35.5%的医生建议他们的患者进行乳房重建,且大多为女医生,76.5%的医生是因为担忧乳房重建会掩盖癌症的局部复发而不建议患者进行乳房重建。而有相关研究[41]显示,乳房重建不会影响癌症的监测;这表明相关医务人员还需加强对乳房重建知识的学习,以便更好的为乳房重建患者进行术前教育。张培培等[42]对拟接受乳房根治术后乳房重建的访谈中,部分受访者表示医务人员会在有限的时间内提供简略的乳房重建相关信息,但并不能满足其需求。一方面提示临床医护人员与患者的沟通不足,缺乏专业的健康教育及术前指导,另一方面反映目前医护人员对乳房重建的专业知识储备不够全面。因此各级管理者因加强对医护人员的培训,不管提高其知识储备及沟通技巧,尽可能的为患者提供全面的个性化治疗方案。
3 提升乳腺癌患者乳房重建的对策
3.1 规范普及乳房重建相关知识
由于国内乳腺癌患者乳房重建的专业知识、态度、行为受传统生命观、伦理观的影响,使得乳腺癌患者在面对手术选择时更加注重疾病症状及预后情况,对乳房美学的要求相对较低,从而很难做出选择乳房重建的决策。既往研究[43]表明,患者缺乏相关手术专业知识或没有被告知乳房重建有关的选择、未得到乳房重建专科医生的帮助是造成患者未进行乳房重建的重要影响因素。在国外,医务人员早已意识到乳房重建术前教育的重要性,相关的术前教育项目也越来越普及[44]。在国内,乳房切除术后乳房重建的术前教育在临床护理继续教育中重视程度不足[42]。De Ligt等[45]研究中指出乳房重建的患者与没有乳房重建的患者相比经常被告知乳房重建是一种治疗方案,他们更常与医生讨论乳房重建的优势,而且他们更常参与到共享决策中去。Causarano等[46]研究结果显示,与常规的术前教育病人相比,预先咨询教育的小组提高了患者的共同决策质量。Liu等[47]研究指出,医务人员对患者不同模式手术选择的利弊进行全面的术前信息指导,对患者做出一个最佳手术决定至关重要。因此,临床工作者应结合乳腺癌患者的实际情况,评估患者的健康目标,制定个性化的健康咨询;其次,可通过扩大参与患者健康教育与咨询的专业人员,可同时整合外科手术医生、肿瘤学专家、护士、手术室护士等,分别从各自专业角度,提供相关信息支持,以确保患者做出正确的临床决策,从而提高乳腺癌患者的乳房重建率[42]。
3.2 加强社会支持
参与乳房重建决策的成员主要来自家庭,包括配偶及其他家庭成员,由于乳房重建的费用高昂,且大多项目不在医保报销范围,故该费用将成为家庭的重要支出,丈夫和子女的支持将有助于乳腺癌患者乳房重建的成功决策[42]。应晓等[48]研究显示,对乳房重建持不同态度的患者其家人和朋友在情感支持程度上有明显差异,来自家人或朋友的关怀能给予患者较大支持,让其更有信心面对重建手术。Brown等[49]的研究指出,乳腺癌患者渴望得到同伴、家人、朋友及医疗系统内部对乳房重建的支持,表明社会支持对乳腺癌患者乳房重建决策产生重要影响。因此,临床工作者在对乳腺癌患者进行术前教育的同时可通过定期举行乳房重建知识讲座、成立乳房重建咨询小组等途径加强对其家属乳房重建知识的普及,进而提高乳腺癌患者乳房重建率。
3.3 制定促进乳房重建相关政策,加强组织支持力度
在许多发达国家,国家卫生行政部门会将乳房重建纳入到卫生政策中。由于国内乳房重建属于正在开拓的新领域,目前相关研究仅停留于乳腺癌患者对乳房切除术后乳房重建的认知及态度层面,而对其乳房重建行为的研究较少。因此,为保证保证乳房重建的顺利开展及提高乳腺癌患者的乳房重建率,国家卫生行政部门应将乳房重建纳入相关卫生政策,提供政策保证。其次,应加大资金投入,建立乳房重建机构,制定乳房重建相关的法规。医院应采取有效的措施,提高乳房重建医疗技术及相关配置,将其纳入医疗保险范围,加强对乳腺癌患者的医疗补助,这不仅减轻了患者的经济负担,还提高了患者的乳房重建率。
4 小结
乳腺癌患者乳房重建知信行的研究才刚刚起步,尚存在许多不足,目前,主要影响因素有年龄、居住地、文化程度、职业情况、婚姻状况、家庭经济状况、医疗保险类型、种族/民族、癌症分期、是否接受放射治疗、生命质量、乳房切除类型、乳房重建意识薄弱、术前教育不足,因此,应规范普及乳房重建相关知识、树立正确的生命观,卫生部门应制定促进乳腺癌患者乳房重建的政策,同时作为家属要给与患者更多的鼓励和支持。对于乳腺癌患者乳房重建知信行的评价也仅有国际通用的乳房重建认知与决策问卷、BREAST-Q问卷、乳房重建认同度问卷,国内目前乳房重建知信行的研究尚处于初级阶段,由于东西方表达情感的方式和特点不同,应根据我国乳腺癌患者人群乳房重建知信行特点,编制适合我国乳房重建知信行的量表,研究提高乳房重建知信行的干预手段,调动乳腺癌患者乳房重建的积极性,帮助更多乳腺癌患者找回自信、改善生活质量。
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