于锦利
北京市二龙路医院肛肠外科外三病区，北京 100120
[摘要] 目的 探讨直肠前突的手术治疗效果。 方法 对比采用经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗的215例直肠前突患者的手术前后的便秘评分，进行统计分析。 结果 术后随访12~120（平均60.26）个月，术前便秘评分17.42±3.28（11~24），术后便秘评分3.65±4.47（0~21），差异有统计学意义（P<0.01），手术有效率90.70%，无严重术后并发症。 结论 经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗直肠前突疗效确切，手术损伤小。
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关键词 直肠前突；吻合器直肠粘膜环切术；闭式修补术
[中图分类号] R657118 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０034-03
[作者简介] 于锦利（1978-），男，北京人，硕士，主治医师，主要研究方向：肛肠外科。
直肠前突(rectocele, RC)又称直肠前膨出，绝大多数患者为女性，指排便时直肠前壁突入阴道内，形成囊袋状，是出口梗阻性便秘的主要原因之一。直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴、经腹腔修补4种。为了探讨经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗直肠前突的疗效，该院对2003年7月—2013年7月年采用经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗的直肠前突患者215例进行回访观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的主要诊断为直肠前突并行手术治疗的患者共215例。患者均为女性，具有以下特点:①典型的临床表现和病史；②药物治疗无效；③直肠指诊扪及直肠前部陷凹突入阴道薄弱区；④排粪造影检查证实壶腹部远端囊状突向前方，有钡剂存留，无合并耻骨直肠肌痉挛；⑤结肠传输试验正常。5例患者被排除，215例患者入选该组，平均年龄54.37（34~70）岁，平均随访时间60.26（12~120）个月。
1.2 病例排除标准
5例患者被排除:2例单纯行直肠前突闭式修补；1例为柱状缝合术后复发病例；2例患者失访。
1.3 排粪造影分度
根据《便秘诊治暂行标准》[1]，轻度(6~15 mm)，中度(16~30 mm)，重度(>31 mm)。
1.4 手术方法
术前肥皂水及甘油灌肠剂灌肠。骶管麻醉，患者取左侧卧位，助手协助暴露肛门。扩肛后放入肛管扩张器(PPH32吻合器，中德合资，苏州)，缝合固定在肛门周围皮肤上;再放入荷包缝合用肛镜缝扎器,在直肠前突顶端从截石位12点开始用2-0可吸收线顺时针行直肠粘膜下荷包缝合一圈，截石位6点位带线一根留作牵引；退出肛镜缝扎器后放入吻合器，其头端放至荷包缝合线上方，结扎荷包缝合线，用持线器通过侧孔引出荷包缝合线及牵引线；助手适当持续用力牵拉荷包缝合线及牵引线，同时术者旋紧吻合器；击发吻合器，保持吻合器在击发状态约20 s，松开后旋开吻合器，轻轻旋转退出吻合器；检查切除的直肠粘膜环及吻合口，出血处用2-0可吸收线缝合止血；拆除肛管扩张器，指诊检查直肠前突情况，残存前突用2-0可吸收线行8字缝合闭式修补，缝合深达肌层，勿穿透阴道粘膜。手术结束，直肠内填塞止血纱布，留置排气管。
1.5 便秘评分系统及手术疗效评价
采用Agachan F等提出的便秘评分系统[2]，对患者的症状进行评分（0~30分）。手术疗效分为:非常好:症状消失；好:通便药1~2次/月，不用灌肠或手辅助排便；一般:通便药>2次/月，需灌肠或手辅助排便；差:无改变。
1.6 统计方法
采用spss11.5软件，通过配对t检验对手术前后患者的便秘评分进行统计分析。
2 结果
2.1 排粪造影情况
215例患者中轻度前突60例（27.91％）；中度前突120例（55.81％）；重度前突35例（16.28％）。175例（81.40％）合并粘膜松弛或内脱垂。
2.2便秘评分及手术疗效
术后120例（55.81％）效果非常好；50例（23.26％）效果好；25例（11.63％）。效果一般；20例效果差（9.30％）。手术有效率90.70%，见表1。
2.4术后并发症
5例（2.33％）患者术后早期尿潴留，导尿治疗后恢复正常。无明显疼痛不适，无吻合口出血，无吻合口狭窄，无直肠阴道瘘，无大便失禁。
3 讨论
出口梗阻性便秘是临床难治性疾病，其病理生理学原因并不十分清楚，直肠前突和直肠粘膜内脱垂是出口梗阻性便秘患者最常见的解剖异常，并且常常合并存在。Hasan HM等报道的40例出口梗阻性便秘患者中直肠前突36例（90%），直肠内脱垂或直肠粘膜脱垂22例（55%）[3]。该院观察的215例直肠前突患者中175例（81.40％）合并粘膜松弛或内脱垂。
直肠前突的治疗尚无最佳的手术方式，一般在排除其他因素导致的出口梗阻性便秘且保守治疗无效时才考虑手术治疗[4]。V. LEANZA等报道经直肠和经阴道手术均可治疗直肠前突和改善生活质量，经阴道手术对性生活有影响但术后疼痛较轻，经直肠手术对改善直肠功能更有利[5]。PPH是应用吻合器治疗痔和直肠脱垂的手术方法，手术具有痛苦小，恢复快的特点。该院结合PPH和直肠前壁修补来治疗直肠前突引起的出口梗阻性便秘，其原理是通过吻合器切除一定宽度的直肠粘膜及粘膜下层，减轻直肠粘膜内脱垂，同时缩小直肠前突的宽度，并且吻合口处的瘢痕愈合使粘膜下层与肌层粘连，加强了直肠前壁的力量，从而减轻了直肠前突的程度。对残存的直肠前突用可吸收线8字缝合修补，修正了粪便排出通路，通过粘膜粘连固定，加强直肠前壁的力量和厚度，防止直肠前突复发。215患者平均随访60.26（12~120）个月，术前便秘评分17.42±3.28（11~24），术后便秘评分3.65±4.47（0~21），差异有统计学意义（P<0.01）。术后120例（55.81％）效果非常好，手术有效率90.70%。术后无严重并发症，仅5例（2.33％）患者术后早期尿潴留，导尿治疗后恢复正常，无明显疼痛不适，无吻合口出血，无吻合口狭窄，无直肠阴道瘘，无大便失禁。STARR?(经肛吻合器直肠切除术)是目前肛肠科治疗直肠前突较流行的术式，被认为是一种安全有效的手术方法[3、6、7、8]。文献报道的STARR术后随访超过12个月，有效率达90%以上，术后满意率50%以上，术后无严重并发症[3、6、9-11]。然而Ivano Biviano等的研究表明对便秘患者进行STARR手术和应用聚乙二醇相比并没有优势，而且术后并发症发生率较高[12]。STARR手术需要用两次吻合器，操作较复杂，手术费用高。该院采用PPH手术的吻合器环形切除松弛的直肠粘膜，同时8字缝合闭式修补直肠前突，手术方法简单，有效率与报道的STARR手术相当。STARR术后无严重并发症，常见的早期并发症有便急（>40%）、吻合口出血(8%~10%)、尿潴留(4%~5%)、肛门疼痛(4%~10%)，随时间延长多可恢复正常[3、6、7、8、9]。该院观察经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术后并发症的发生率与PPH术后相当，仅5例（2.33％）患者出现术后早期尿潴留，导尿治疗后恢复正常。术后该院没有观察到明显便急和疼痛的情况，原因可能是荷包线位于直肠前突顶端，吻合口位置要高于PPH的吻合口，因而术后便急、肛门下坠及疼痛均不明显。术后早期部分患者排便时有少量出血，并不需要手术止血，该院认为不是吻合口出血，而是术中同时处理的痔创面在排便时导致的出血，因为出口梗阻性便秘患者常常合并痔。PPH术后吻合口狭窄、直肠阴道瘘、大便失禁的发生率非常低，该院的病例中也没有出现。该院的结果显示：经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补治疗直肠前突疗效确切，操作简单，手术损伤小。
直肠前突导致的出口梗阻性便秘的评价比较困难，患者往往存在很多不同的症状，排粪造影中直肠前突的程度与临床症状和手术效果并无确定的关系。该院采用的便秘评分系统通过对患者的症状进行评分，可以客观的反映患者的便秘情况。215例直肠前突患者术前便秘评分17.42（3.28），术后便秘评分3.65（4.47），差异有统计学意义（P<0.01）。Adams K等报道便秘术后症状复发时间为3 (2.86-11.81)个月[10]。从图1可以看出随着时间的延长，经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术后便秘评分仍明显小于术前评分，并不随时间延长而升高。
经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗直肠前突疗效确切，术后无严重并发症，作为治疗直肠前突的一种手术选择值得推广。当然和其他手术方法一样，患者需经过严格的保守治疗无效，无手术禁忌，同时向患者及家属交待术后便秘改善不满意的可能。PPH手术亦有发生严重并发症的报道，如吻合口出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘等，该院期待更多的病例积累，对经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术的疗效进行观察，不断改进。术后症状改善不满意的患者仍有待该院进一步研究探讨适合患者的治疗方法。
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参考文献
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（收稿日期：2014-06-04）