邝业兴 谢志强 李炳森
广东省开平市中心医院神经外科，广东江门 529300
[摘要] 目的 探讨不同时间局部亚低温治疗对弥漫性轴索损伤的预后影响，为临床治疗的时间选择做出指导。 方法 选取该院自2010年9月—2013年9月用局部亚低温方法治疗的DAI患者140例，随机平均分为亚低温治疗组和常规治疗组，亚低温组分别给予不同时间的局部亚低温治疗。与常规治疗组进行比较，统计治疗结果并判定疗效。 结果 局部亚低温治疗弥漫性轴索损伤有效率（60%）明显优于常规治疗组（28.6%），差异有统计学意义（P<0.05）。局部亚低温治疗治疗效果与开始时间有明显相关性，治疗时间越早，预后恢复效果越明显。以12 h为分界值，入院12 h以内亚低温治疗的方法可以提高患者的预后，降低患者的伤残及死亡概率。12 h以后的治疗，预后则无明显效果。 结论 局部亚低温治疗对弥漫性轴索损伤的预后有效，治疗时间越早，预后恢复效果越明显。
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关键词 不同时间；亚低温；弥漫性轴索损伤；预后
[中图分类号] R651[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０087-03
[作者简介] 邝业兴（1969-），男，广东开平人，本科，副主任医师，主要从事神经外科方向的工作。
弥漫性轴索损伤（diffusel axonal injuoy，DAI）是一种大脑白质的弥漫性变性，深部神经轴索肿胀断裂为特征的原发性闭合性颅脑损伤。DAI患者预后较差，DAI在重型颅脑损伤中占28%~42%，其病死率高达39.3%，致残率达25.0%，是最常见的导致颅脑损伤病人重残或者植物生存的原因[1-2]，有报道称其死亡率达到40%～62%[3]。有研究显示， 局部亚低温（33～34 ℃）治疗是创伤性颅脑损伤中脑保护方向最具发展潜力的治疗手段[4]。为了探讨这一治疗方法以及不同时间治疗对DAI预后效果如何，该研究选取该院2010年9月—2013年9月用局部亚低温方法治疗的DAI患者140例为研究对象，进行了以下的临床治疗观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院用局部亚低温方法治疗的DAI患者140例，根据双盲原则随机平均分为亚低温治疗组和常规治疗组，亚低温治疗组中男38例，女32例，平均年龄（35.5±3.2）岁，GCS评分3~5分者31例，GCS 6~8分者39例；常规治疗组中，男34例，女36例，平均（33.2±4.6）岁，GCS 3~5分者33例，GCS 6~8分者37例；两组患者性别、年龄及病情的构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。亚低温治疗组70例，根据随机化数字表，分为7小组，每组10人。所有患者均无其它脏器合并伤或功能衰竭。
1.2 DAI诊断标准
①有明确外伤史；②受伤后即刻出现晕厥以及眼球和瞳孔的改变；③CT、MRI等影像学检查显示脑干、胼胝体、基底节、小脑和脑室等处有明确出血灶；④颅内压增高程度与疾病严重程度无明显因果关系；⑤活检发现有明确轴索损伤证据；⑥创伤后无明显影像学改变但临床表现较重；⑦创伤恢复期出现的脑实质萎缩[5]。
1.3 方法
亚低温组同常规治疗组患者除亚低温干预措施不同外，其他治疗方案一致。
①常规治疗组给予常规的药物、理疗、针灸等治疗，并进行颅内压及血压监测管理以避免弥漫性轴索损伤患者死亡，维持脑灌注压>70 mmHg。待生命体征平稳后 ，使用单人医用高压纯氧舱治疗(宁波高压氧舱总厂NG90-ⅢB医用氧气加压舱)， 压力为0.22～0.25 mPa，80 min/次/d，每10次为1个疗程。
②亚低温组治疗的7组，分别于入院后2、4、6、8、12、24 h和3 d给予局部亚低温治疗并用直肠温度监测脑温，同时监测患者的心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、颅内压、电解质以及血糖血气。降温方法：患者的目标脑温为32～34 ℃，低温开始时间为创伤后2～10.5 h(平均6 h)， 达到目标脑温的时间为25～55 min(平均45 min)，患者进入监护室之后予以气管插管或气管切开以及呼吸机辅助治疗，静脉持续滴注冬眠I号(盐酸氯丙嗪/盐酸哌替啶及盐酸异丙嗪)辅助降温，同时降温毯机(北京恒邦公司，P&C型降温毯)辅助降温，将患者肛温降至目标脑温32～34 ℃。治疗时间为48~96 h（平均72 h）。若患者生命体征平稳配合进行高压氧治疗，我们采用压缩空气加压舱。
1.4 疗效判定标准
140例患者于伤后2个月时根据采用格拉斯哥昏迷评分GCS评估法判定疗效(表1)，GCS评分值等于睁眼反应分值、运动反应分值和语言反应分值相加。GCS评分值越高，提示意识状态越好的高低。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，为良好，表示意识清楚；11~14分为中残，表示中度意识障碍；4~8分为重残，表示重度意识障碍；余下为死亡；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
1.5 统计方法
所有数据经由spss13.0统计软件处理，计数资料运用χ2检验逐步分析，检验指标设为0.05。
2 结果
2.1 亚低温组和常规治疗组预后对比
亚低温组患者预后良好发生率为60%，显著大于常规治疗组的28.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。同时局部亚低温治疗还可以明显降低患者的残疾率和死亡率，疗效较为明显。
2.2 亚低温组不同时间局部治疗预后对比
亚低温组的治疗效果与开始治疗的时间的早晚有显著关系，治疗时间越早，患者的预后恢复效果越明显。入院后亚低温治疗组随时间的延长，预后良好率呈下降趋势，而入院后12 h、24 h、3 d开始亚低温治疗的患者预后良好率与预后2 h治疗组比较，预后有明显的下降趋势（P<0.05），见图1。
3 讨论
弥漫性轴索损伤(DAI)的概念首先由Adams等[6]于1982年首先提出，是发生在病人头部在特殊外力机制导致头颅内灰白质运动速度不一而产生剪应力， 造成大脑半球、胼胝体、基底节、小脑、脑干轴突等的一系列病理生理变化[7]， 神经轴索的断裂甚至撕裂毛细血管引起局灶性出血[8]有研究显示[9]，DAI的预后差主要是由于多发的器质性损害。由于颅内脑灰白质的质量和密度都不同，运动时不同的加速和惯性在收到直接或间接力量作用时，颅内组织发生相对位移使得脆弱的轴索断裂[10]，从而产生一系列直接和间接症状。
目前临床上仍然没有DAI特效的治疗方法，主要采取减轻脑水肿、降低颅内压保守治疗为主，进而防止继发性损害等综合处理措施[11]。
李力森等[12]研究发现，局部亚低温可以相对减少脑细胞的氧耗，减少细胞毒性物质进一步损害脑细胞，减少脑血管收缩从而减轻脑水肿，减缓脑血管内皮收缩从而保护血脑屏障，抑制某些损伤因子例如白三烯的生成，扰乱离子在细胞膜内外的流动性从而减轻轴索的损伤。亚低温技术通过降低全身的基础代谢率从而降低机体对外界环境的反应，降低氧耗减少酸性产物沉淀堆积，减少内流的钙离子从而保护结构蛋白免遭破坏[13]，继而减轻了轴索骨架的进一步恶化改变，保护机体避免由于颅脑损伤引起的继发性损害，同时，局部亚低温治疗的还有操作简便、无明显并发症等优点。该研究通过综合性治疗方案对于140例脑弥漫性轴索患者的疗效的比较发现：亚低温组患者预后良好发生率（60%）显著大于常规治疗组预后良好发生率（28.6%）。赵灵等[14]在亚低温状态下使用大剂量硫酸镁治疗弥漫性轴索损伤，结果也表明亚低温组的疗效要优于常温组；李毅毅等[15]也发现亚低温治疗能有效治疗弥漫性轴索损伤，改善弥漫性轴索损伤患者的预后。另外，该研究还发现患者的预后恢复效果与开始治疗的时间的早晚有明显相关性，治疗时间越早，预后恢复效果越明显，12 h以后的治疗，预后则无明显效果。
综上所述：该研究认为在亚低温治疗DAI的过程中，时间和时程至关重要，操作过程中要时刻控制亚低温的条件，及时进行早期有效治疗，可以起到保护神经、恢复脑功能的作用，进而达到改善远期生活质量的目的，值得临床应用推广。
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（收稿日期：2014-05-06）