汤万荣 李少明 李薇 杨荣彬
广东省江门市中心医院肝胆外科，广东江门 529000
[摘要] 目的 临床分析脾动脉结扎法在腹腔镜巨脾切除术中的应用。 方法 选取该院2011年2月—2014年2月50例巨脾症患者，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组25例，研究组给予腹腔镜治疗，对照组给予开腹手术治疗，比较两组患者的临床治疗效果。结果 经过治疗后，研究组手术时间（111.8±31.8）min稍长于对照组（97.9±24.8）min，研究组术中出血量（173.7±27.7）mL、排气拔除时间（57.1±15.8）h与引流管拔除时间（74.2±10.3）h、术后进食（41.7±13.8）h与出院时间（6.9±1.6）d明显优于对照组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针对脾动脉结扎手术患者，采用腹腔镜巨脾切除术，手术各项指标均明显优于开腹手术，因脾动脉结扎法在腹腔镜巨脾切除术中的应用处于起步阶段，手术时间稍长，需待进一步改进。
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关键词 巨脾切除术；脾动脉结扎法；腹腔镜
[中图分类号] R657.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０073-02
[作者简介] 汤万荣（1976－），男，广东江门人，本科，副主任医师，主要从事肝胆胰脾外科工作。
巨脾症患者，脾肿大是重要的病理体征，其肝、脾等功能存在损害，伴有一定程度的低蛋白血症、凝血机制障碍，持续发展门脉高压症，会发生脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张等症状，导致腹水、原发性腹膜炎等并发症，切除脾可降低门脉高压、血流，改善脾功能亢进，减少血小板[1]。临床上对于该病治疗，多采用手术治疗。近些年来，随着脾动脉结扎法在在腹腔镜巨脾切除术中的应用逐渐广泛，具有安全、可行等优点。该研究选取该院2013年2月—2014年2月50例巨脾症患者，其中25例给予脾动脉结扎法行腹腔镜巨脾切除术，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院50例巨脾症患者，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组25例。研究组男性15例，女性10例，年龄37~70岁，平均年龄（51.4±7.8）岁，脾脏长径19~26 cm，平均长径21.9 cm，Child分级：18例A级、7例B级。对照组男性16例，女性9例，年龄38~72岁，平均年龄（51.8±7.7）岁，脾脏长径21~26 cm，平均长径21.2 cm，Child分级：17例A级、8例B级。
1.2方法
术前准备：给予常规化验，监测患者患者的肾脏与凝血功能，了解血小板、白细胞及血红蛋白等指标。采用多普勒彩超（商标：东芝。型号：阿波罗500。产地：日本）照射门静脉血管，掌握脾脏长径，分析门静脉是否存在腹水、血栓。给予腹部CT（商标：东芝。型号：64排CT。产地：日本）平扫，掌握肝脏是否存在占位，静脉走行、巨脾脾动情况。二级皮蒂、胰腺、脾脏曲张血管、脾门、胰体尾等情况。合理调节肾脏功能，采用利尿剂消除腹水，给予维生素K1补充[2]。
研究组：因腹腔镜切除术具有多种体位，多采用平卧位、右侧卧位与右斜位。该组实验采用右斜位，垫高左侧的腰部，同台面形成40°角左右，呈头高脚低状。给予四孔法，在脐上进行套管针穿刺，以30度角置入10 mm腹腔镜，在2 cm的剑突左侧肋缘，实施5 mm套管针穿刺，以作为辅助操作孔。在左腋前进行12 mm套管针穿刺，将其作为主要操作孔[3]。在左锁骨中线进行10 mm套管针穿刺，将其作为助手操作孔。其中主要操作孔、助手操作孔，均达到腹腔镜切除术空间标准。采用右斜位，有利于脾结肠的游离、暴露，可有效游离脾隔与脾肾。确保气腹压为14 mmHg左右，在头部两侧设置监视器。对腹腔进行探查，选择超声刀处理脾结肠韧带，将部分脾胃与胃结肠韧带切断，在胰腺上缘寻找脾动脉，采用可吸收夹关闭。在此时，脾脏的体积变小与色泽变暗，可挑起脾脏，将剩余脾胃韧带与脾肾韧带游离，按照手术显露需求，对患者体位进行调整[4]。与CT结合，离断二级皮蒂。此时，患者脾脏逐渐缩小，游离、显露，将胃第一支短血管离断，将脾脏切除，置入标本袋，设置引流管于脾窝，完成手术[5]。
对照组：由左侧开始，通过腹直肌切口入腹部，对腹腔进行探查，采用超声刀由胃网膜无血管处喀什，通过胃大弯，将胃脾韧带游离，对胃短血管进行离断与结扎，直到胃底部与胃体完全游离。对结肠韧带进行显露与切断，将脾下级游离。通过脾外下部至内上方进行翻转，将脾肾韧带显露、切断[6]。然而将脾脏拖出，对脾蒂、胰腺尾进行游离，采用血管钳将脾蒂切断后，采用丝线缝扎残端脾蒂，给予止血处理，设置引流管于脾窝，完成手术。
术后处理：完成手术后，加强补液，给予感染预防，仔细观察患者是否有腹水、腹痛、下肢肿胀、黄疸、高热等症状，每隔1 d检查1次血小板，防止形成静脉血栓。仔细监测患者的生命体征状况。
1.3统计方法
该研究患者的临床资料与数据全部采用spss18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
经过治疗后，研究组手术时间稍长于对照组，研究组术中出血量、排气与引流管拔除时间、术后进食与出院时间明显优于对照组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
近些年来，临床腹腔镜技术正逐渐成熟，尤其是非肝硬化切除术，例如Ligaure刀、超声刀技术的不断推广，逐渐应用于贲门周围血管离断术中。所以，我们习惯选择二级脾蒂离断法，通过腹腔镜，对非肝硬化进行切除。目前，我国逐渐喀什使用二级脾蒂离断手术，利用脾动脉结扎法，切除巨脾。同一级脾蒂离断手术比较，可降低胰尾损伤，节省手术费用，而且两者的操作技巧、手术路径存在很大差异。针对巨脾症患者，主要包含三种诱发病因：①感染性脾大。由于各种急性感染与慢性感染，引起败血症、黑热病、病毒性肝炎等病症；②郁血性脾肿大。由于心力衰竭、肝硬化等，形成脾静脉血栓，产生门静脉血栓；③增生性脾大。主要在部分血液病中发生，包含恶性淋巴瘤、白血病等病症。在该组实验中，25例患者给予脾动脉结扎术治疗，手术时间为（111.8±31.8）min，比对照组（97.9±24.8）min，这说明，对于脾动脉结扎术，还需进一步改善，以减少手术时间。
对于轻度静脉曲张病例，许多学者不提倡实施预防性断流术，因其仅20%的食管曲静脉可能会出血，因此，无必要给予手术治疗。对于巨脾症患者，由于脾功能亢进与脾大，在各项检查中，食管静脉曲张呈中度症状、重度症状，尤其处于内镜条件下，显示曲张静脉表明呈现红色症状，为避免急性大出血，需给予预防性手术。对于门静脉高压症患者，特别是伴随第一次大出血者，其死亡率高达46.8%，实施预防短流术，方可避免出血，有效换回某些患者生命。在该组实验中，研究组术中出血量为（173.7±27.7）mL，明显低于对照组的（329.8±161.6）mL，这说明，给予脾动脉结扎术，可有效缩小脾脏，促使脾脏变软，降低脾血率与出血率。
在一般情况下，腹腔动脉发出脾动脉，由下直到胰腺上缘，通过左沿胰腺上升至上缘，通过胰腺后方、胰腺前方，在胰腺实质中包埋，可到达脾门。使得脾动脉可充分暴露，由胃网膜的左右静脉交汇处，选择超声刀对结肠韧带进行离断，对胃后血管、脾胃韧带进行离断，可降低小网膜囊打开。接着，使用导尿管，牵动上半胃至右上方，在腹壁上固定导管。按照脾动脉搏动部位，将胰腺上缘后腹膜打开，可轻易确定脾动脉[7]。处于胰腺后上方，选择分离钳进行分离，可有效游离脾动脉主干，采用可吸收夹进行闭合，无需进行离断。通过本组实验得知，研究组的引流管拔除时间、出院时间、排气时间、术后进食等指标比对照组明显要好，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，腹腔镜手术出血量比开腹手术出血量明显要少，可明显缩短术后住院时间。两组患者的术后如腹腔脓肿、胸腔积液、腹水等并发症方面差异无统计学意义。然而腹腔镜巨脾切除术仍是潜在高风险的手术， 应严格掌握手术适应证和开展的技术时机。开展完全腹腔镜下巨脾切除术应在熟练的腹腔镜技术基础上，加上手术中耐心细致的操作。
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参考文献
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[8]胡逸林，曹庭加，李汉军，等.脾动脉结扎法在腹腔镜巨脾切除术中的应用（附20例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（6）：417-421.
（收稿日期：2014-04-18）