孔旭辉
江苏省徐州市睢宁县人民医院普外科，江苏睢宁 221200
[摘要] 目的 探讨治疗肝内胆管结石最佳的手术方法。方法 将该院2009年1月—2013年1月收治的60例肝内胆管结石患者随机分为两组，观察组行规则性切除术，对照组行非规则性切除术，观察并比较两组的临床治疗效果。结果 观察组患者的术中出血量及术后住院时间少于对照组，且两组比较差异有统计学意义（t=9.8，6.7，P<0.05）。观察组术后结石清除率为93.3%，高于对照组的66.7%，且两组之间的差异有统计学意义（χ2=4.59，P<0.05）。两组患者术后并发症的差异无统计学意义（χ2=1.09，P>0.05）。观察组术后73.3%的患者达到完全康复状态，总体康复情况优于对照组。结论 与非规则性肝切除术相比，规则性肝切除术治疗肝内胆管结石结石清除率更高，疗效更显著，值得进一步推广。
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关键词 ] 规则性切除术；非规则性切除术；肝内胆管结石
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0151-02
[作者简介] 孔旭辉（1972-），男，江苏睢宁人，本科，副主任医师，主要从事临床普通外科工作。
肝内胆管结石的形成主要与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留等因素有关。由于肝内毛细胆管较细，沿着胆管呈树枝状分布，迂回曲折，结石容易滞留，容易继发细菌感染，并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等各种肝实质病变，病情长期迁延不愈，晚期甚至可能发展为肝胆管癌，危及病人生命[1]。因此应该早期进行外科干预治疗，及时切除病变部位，防止疾病恶变。
肝切除术主要包括规则性肝切除术和非规则性肝切除术，为探究最佳的治疗方法，该院现对2009年1月—2013年1月收治的60例肝内胆管结石患者分别实施两种手术，结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为该院进行手术治疗的60例肝内胆管结石患者，其中男32例，女28例。患者的平均年龄为（47.2±3.8）岁，平均病程为（4.3±1.6）年。结石位于左肝38例，右肝20例，全肝2例。所有患者均经影像学确诊。将患者随机分为2组，观察组和对照组每组各30例患者，观察组平均年龄（46.3±2.9）岁，平均病程（3.9±2.1）年，对照组平均年龄（48.7±3.4）岁，平均病程（4.3±1.9）年，两组比较，患者在性别、年龄、病程及结石部位等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。具体情况见表1。
1.2方法
①观察组：患者行规则性切除术，是指从解剖肝门开始，严格地按照胆管在肝内的解剖学分布进行切除，根据病变程度不同分为肝段切除和肝叶切除，手术步骤为：术前胃肠减压，患者头高脚低（300）仰卧位，均采用全麻，设定腹内压为14mmhg，脐上缘刺入10mmTrocar置入（300）内视镜头，平脐左右锁骨中线各放置5mmTrocar一只，左右锁骨中线肋缘下2cm分别放置10mmTrocar和5mmTrocar。观察腹部肝脏有无恶变转移情况，常规切除胆囊，近腹壁出钛夹夹闭肝圆韧带后切断，电凝切断左肝周韧带。分别解剖第一肝门、第二肝门、病肝，最后常规放置JP引流管，经扩大右上腹穿刺口后取出标本，切口采用皮内缝合。
②对照组：患者行非规则性肝切除术，即不按照解剖学上的分区进行肝切除。手术步骤为：手术在全麻下进行，经右侧腹直肌切口，进腹后采取临床控制出血措施控制活动性出血，游离肝周韧带，根据伤情确定切除部位及范围，采用钳夹法切断，创面不予缝合，将大网膜覆置于创面，最后常规放置引流管，必要时行负压吸引。
手术中，所有患者均采用全麻，电凝切除病变的肝组织，彻底清除肝内结石及增生、扩张变形的胆管。术中注意观察患者的一般情况，尽可能的减小出血量，术后使用T管引流。
1.3疗效评价
①观察指标：比较两组患者术中出血量、术后平均住院时间、结石清除率及术后并发症情况。
②术后疗效评价：共分为3个等级：优:完全康复，术后无任何临床症状，能正常工作学习;良:基本康复，术后偶有腹痛不适等轻度胆管炎性症状，但不影响正常的生活及工作;差:临床症状仍然存在，经常性腹痛，严重影响患者正常的生活和工作。
1.4术后随访
由专科护士定期电话通知患者前来门诊复查，术后每月1次电话随访，询问患者恢复情况等。
1.5统计方法
应用spss13.0统计软件建立数据库进行数据分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两独立样本均数比较用双侧t检验；率和构成比的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者术后观察指标比较
观察组的术中出血量要明显少于对照组，且术后平均时间比对照组要短，结石清除率28(93.3%)明显高于对照组20(66.7%)，χ2=4.59,P<0.05，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组患者术后并发症情况比较
两组术后并发症比较，观察组并发症发生率13.3%，明显低于对照组并发症发生率26.6%，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表3。
2.3两组患者术后康复情况比较
观察组术后康复优23例，占73.3%，良6例，占23.3%，对照组术后康复优15例，占50%，良14例，占46.7%，且两组差各1例，观察组临床有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
3.1肝内胆管结石病的主要病理改变
肝内胆管结石滞留在小胆管中，长期存在不易去除，容易继发细菌感染，局部组织产生炎症反应，引起机体产生疼痛、发热等临床表现[2]。当一段或一叶肝内胆管结石完全梗阻时，患者可以出现巩膜、皮肤黄染等黄疸的表现。继发全身感染时，可能会出现出现躁动不安等精神症状，严重者甚至导致感染性休克[3]。肝内胆管结石导致胆汁引流不畅，在肝内淤积。胆管上皮过度增生，造成局部胆管的狭窄,而狭窄上端的胆管则迂曲扩张，形成一个“结石池”。局部炎症因子的刺激作用和细菌病毒的直接侵害均可以造成肝细胞的直接损伤，造成肝细胞的大量坏死[4]，引起肝脓肿、肝硬化门脉高压和肝功能紊乱甚至诱发肝胆管癌等病变，严重威胁人们的健康。
3.2实验结果分析
该实验主要采取规则性肝切除术和非规则性肝切除术两种方法，观察组行规则性切除术，实验结果显示，观察组患者的术中出血量及术后住院时间少于对照组，且两组比较差异有统计学意义（t=9.8，6.7，P<0.05）。这一点与李洪智。李选发[4]报道结果相一致。说明规则性肝切除术能够减少术中出血量，缩短住院时间，减轻手术对患者的身体损伤，促进患者术后恢复。
观察组术后结石清除率为93.3%，明显高于对照组，且两组比较差异有统计学意义（χ2=4.59，P<0.05）。这说明规则性肝切除术大大提高了患者的结石清除率，能够更彻底的清除病灶，减少了复发的机会，避免患者再次手术，减轻患者的经济和躯体痛苦。同时结果也显示出实施规则性肝切除术的少数患者术后体内仍残存部分结石，这就要求我们在今后的手术过程中更加耐心细致，不留死角，彻底清查病灶，尽可能的将患者肝内的结石彻底清除干净。
该次研究显示，观察组术后并发症的发生率虽然高于对照组，但两者比较差异无统计学意义。这说明实施规则性肝切除术并不能明显降低降低患者术后的并发症发生率，其临床意义不大。
观察组患者术后总体康复情况优于对照组，73.3%的患者术后达到完全康复状态，明显高于对照组，且两组比较差异具有统计学意义（χ2=4.59，P<0.05）。这说明实施规则性肝切除术能够促进患者康复，提高患者的生活质量。
3.3肝内胆管结石治疗方法比较
目前公认的肝内胆管结石的治疗原则是“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”[5]。肝切除术主要包括规则性肝切除术和非规则性肝切除术，前者主要是根据肝内胆管的节段性、区域性分布选择性的进行肝段或肝叶的切除。这种手术过程比较复杂，对于医生的要求也更高，医生必须熟练掌握肝脏的解剖结构，迅速的判断出病变部位所属的肝脏分段。但是规则性肝切除术更符合人体生理学特点，它能够在彻底清除病变组织的基础上最大限度的保留正常肝脏组织，减小手术损伤，有利于患者的预后。
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参考文献]
[1]舒远猛，蒋传成，黄汉民.规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石疗效观察[J].中外医疗,2012(8)：18，20.
[2]曾三平，曾志峰.肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效[J].实用临床医学,2013(10)：63-64.
[3]吴哲,陈少华,张小进，等.肝切除术治疗复杂性肝胆管结石(附82例报道)[J].中国医药指南,2012,10(20):407-408.
[4]李洪智，李选发.86例肝胆结石的临床诊治体会[J].吉林医学,2010,31(4):484-486.
[5]龙君,郭文胜.肝胆管结石的手术治疗方法和临床效果[J].中国保健营养，2013（2）:1627-1628.
[6]葛孚旭，纪世敏.肝左叶切除术治疗肝内胆管结石15例临床疗效观察[J].中国保健营养,2013(1)：152-153.
（收稿日期：2014-09-08）