白红庆
云南省临沧市耿马县人民医院泌尿外科，云南临沧 677500
[摘要] 目的 以肾、输尿管结石作为基础病， 对B超引导下经皮穿刺肾镜取石术(PCNL)与开放手术取石的优缺点及临床疗效进行比较。方法 随机选取并回顾性研究2013年5月—2014年5月于我院泌尿外科治疗的输尿管结石患者109例，随即配对分组为PCNL组和对照组。其中对照组患者45例采用输尿管开放切开取石术，PCNL组患者64例采用经皮肾镜取石。分别观察两组手术时间、术中出血、伤口大小、术后情况、手术并发症及动脉血流动力学变化等指标，评价手术疗效。结果PNCL组结石清除率均明显高于对照组（P＜0.05）。PNCL组手术时间、术中出血量术后延迟出血量、排气时间、住院时间明显优于对照组（P＜0.05）。PNCL组术后治疗有效率为92.19%，对照组为68.89%，差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论 在排除手术禁忌下，PNCL较输尿管开放切开取石更优越，前者对患者创伤较小，患者恢复更快，有效率更高，可作为治疗肾、输尿管结石的常规方法。
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关键词 ] B超；经皮肾镜；开放切开取石；输尿管
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0154-02
[作者简介] 白红庆（1972-），男，汉族，云南耿马人，大学本科，副主任医师，主要从事耿马县人民医院泌尿外科临床方面工作。
1资料与方法
1.1 一般资料
随机选取并回顾性研究2013年5月—2014年5月于我院泌尿外科治疗的输尿管结石患者109例，随即配对分组为PCNL组和对照组。PCNL组患者64例。其中男性48例，女性16例，最大年龄76岁，最小年龄35岁，平均年龄（44.2±8.4）岁。左侧结石28例，右侧结石30例，双侧结石6例。经B超检测计算结石大小及数目，平均结石最大径（1.5±0.98）cm，平均结石数（2.7±3.4）颗。术前患者出现高血压12例，肾积水64例，泌尿道感染8例，肾功能不全15例，肾萎缩2例。对照组患者45例，男性30例，女性15例，最大年龄72岁，最小年龄29岁。左侧结石22例，右侧结石20例，双侧结石3例。平均结石最大径（1.4±1.14）cm。平均结石数（3.0±3.4）颗治疗前。术前患者出现高血压9例，肾积水45例，泌尿道感染6例，肾功能不全12例，肾萎缩2例。进行患者血常规、尿常规、ECG、腹部平片、CT等常规检查。入选患者排除以下情况：①严重肝肾功能不全以及心脑血管病患者；②血肌酐≥265 umol/L者；③急性尿路感染或育龄妇女输尿管下段结石者。两组患者的年龄、性别、病程、术前并发症等资料比较差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均进行相应对症治疗。PCNL组：采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，手术置管过程采用截石位。由尿道外口置入导管至肾盂，并留置导尿管。穿刺点选择在腋后线与肩胛下角线之间，平第11肋下缘。B超引导下，18G号针穿刺，造成人工肾积水穿。置入0.035 英寸斑马导丝，扩张通道，置入Peelaway 鞘，自输尿管开口进入到输尿管，置入肾镜，采用EMS+超声/气压弹道碎石清石系统行碎石清石。取石结束后，置入斑马导丝由肾盂、输尿管至膀胱，同时拔除逆行插入的输尿管导管。最后经皮肾通道造瘘管保持引流通畅。术后7 d 进行腹部平片复查，3～5 周后取出输尿管的内支架，拔除瘘管。对于首次取石失败患者，1个月后行Ⅱ期经皮肾镜术。对照组采用输尿管开放切开取石术治疗。术后密切观察患者生命体征及病情变化。
1.3 疗效判定指标
1.3.1手术后疗效分别观察记录两组手术时间、平均出血量、术中出血及术后延迟性出血量及患者住院时间、排气时间。计算两组患者Ⅰ期手术成功率以及结石清除率。
1.3.2肾功能判断观察两组肾结石伴肾功能不全患者术前、术后1个月及术后3个月肾功能变化及并发症情况。显效：B超检查无残余结石存在，肾积水等症状消失，血肌酐较术前下降20%；有效：B超检查无残余结石存在，肾积水等症状消失，术前与术后血肌酐值在20%以内；稳定：B超检查有残余结石或肾积水存在，血肌酐较术前无变化；恶化：B超检查有残余结石或肾积水存在，血肌酐较术前上升。治疗有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学处理
应用spss 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以χ2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将P＜0.05做为其差异标准。
2结果
2.1 比较两组手术成功率、Ⅰ期手术成功率
比较两组手术成功率、两组Ⅰ期手术成功率差异不存在统计学意义（P＞0.05）。但PNCL组结石清除率均明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。
2.2 比较两组手术时间、术中出血量术后延迟出血量、排气时间及住院时间明
PNCL组手术时间、术中出血量术后延迟出血量、排气时间、住院时间明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.3比较两组术后治疗有效率
PNCL组术后治疗有效率为92.19%，对照组为68.89%，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表3。
3讨论
临床上治疗肾、输尿管结石的方法主要有传统的输尿管开放切开取石术、经尿道输尿管经碎石取石术、微创经皮肾镜碎石取石术及腹腔镜下输尿管开放切开取石术[1]。开放切开取石对于手术医生操作要求高，且手术过程对,肾脏、输尿管及周围组织创伤大，术后并发症发生率高，目前已不作为首选方法。术前通过B超明确结石位置、形状、数量，根据结石性质、大小选择微创或联合手术方法是目前常用方法[2]。
经皮肾镜取石术采用肾镜从皮肤进入肾集合管系统，可以直接观察肾盂肾盏内情况，在直视下联合超声、机械碎石。本文采用经B超的引导的经皮穿刺内镜技术，准确定位肾盂肾盏，建立穿刺通道的三维立体，重组信息，直观形象的反映肾脏集合系统与结石之间解剖关系。能够了解结石大小和分布，选择适宜穿刺点以及穿刺内口和肾镜到目标肾 盏的角度、距离。对于肾盂周围组织及邻近器官损伤较少从而有效提高穿刺造瘘的准确性和成功率。通过表2可以看出，PNCL组患者术中、术后出血量较少，住院时间和恢复时间都少于对照组，此结果与邓孙林等人研究结论具有一致性[6]，除此之外，比较两组手术Ⅰ期成功率及结石清除率发现PNCL患者成功率更高，考虑开放切开取石虽然对切开病灶区域暴露充分但对多发结石不能有效发现和清除。由于长期结石患者，自身状态和感染发生等情况差异较大，绝大多数患者有肾水肿及不同程度肾功能损伤，Ⅰ期手术往往不能达到碎石取石目的，且对开放切开取石耐受不良。患者往往必须通过Ⅱ其手术达到完全取石。近年来的研究表明[3]，经PNCL较相腹腔镜输尿管开放切开取石碎石取石术能获得更高的Ⅰ期手术成功率进和结石清除率，亦不会有更严重的并发症。这与本文研究结果相符。两组患者均未出现明显并发症，但由于本文样本量不大，不能排除经皮肾镜导致严重并发症可能性。此操作受输尿管通畅程度限制较大[4]，对于输尿管解剖结构严重变异患者成功率较低，同时存在结石残留等风险。
B超下定位肾穿的部位成功决定着手术的成败，为了减少PNCL的并发症提高结石清除效率，笔者总结以下注意事项：①参考术前B超结果，综合考虑选择穿刺位置，尽量选择肾中盏或者上盏利于肾镜活动。②快速寻找肾盂开口，对于肾盂开口解剖结构变异或难以确认患者可借助注入美兰帮助寻找。③由于肾结石内部存在致病菌，结石破碎后，可能引发感染，造成肾盂积脓。同时手术碎石可能加大细菌入血可能，造成术后感染、致菌血症或败血症发生。所以此类手术需要具备一定硬件的条件，并且对于手术医生操作能力要求。此外，大量出血是PNCL的另一并发症之一，有报道[5]认为采用多次多通道的方法的确可以处理单通道难以到达的结石，但是通道增加，并发症也相应增加，但会造成失血量增多。故在基层医院开展此类手术具有一定困难性和风险性。
综上所述，在排除手术禁忌下，PNCL较输尿管开放切开取石更优越，前者对患者创伤较小，患者恢复更快，有效率更高，可作为治疗肾、输尿管结石的常规方法。
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参考文献]
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[4]李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178 例报告）[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325-327.
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（收稿日期：2014-08-05）