李 帆
云南省文山州砚山县中医医院功能科，云南砚山 663100
[摘要] 目的 探讨彩超对心尖肥厚型心肌病诊断的临床价值。方法 选取2011年—2012年笔者在进修学习期间收集的相关资料，通过彩超诊断的心尖肥厚型心肌病12例患者和21例高血压性心脏病患者均通过彩超、心电图等特征进行分析。其中心尖肥厚型心肌病患者中，有6例患者行冠状 动脉造影及左室造影，3例患者行核磁共振检查。结果：12例心尖肥厚型心肌病患者的心电图都有异常。表现为对称性T渡倒置及R波增高；冠状动脉造影为阴性；彩超显示心尖肥厚型心肌病患者和高血压性心脏病患者有明显差异，P＜0.05，具有统计学意义。结论 彩超操作简单、无创、安全、可重复检查，是诊断心尖肥厚型心肌病不可缺少的方法之一，具有临床应用的价值。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 心尖肥厚型心肌病；彩超；心电图；冠状动脉造影
[中图分类号] R816.2；R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0113-02
心尖肥厚型心肌病(AHCM)属于原发性肥厚型心肌病中的特殊类型，它与典型的肥厚型心肌病不同，常不伴有左心室流出道动力性梗阻和压力阶差。临床上常以心电图、心向量图结合心血管照影的临床表现确立诊断。心电图心脏在每个心动周期中伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）[1]。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的有效方法之一，这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床[2]。现通过对心尖肥厚型心肌病和高血压性心脏病彩超检查特征进行分析，探讨彩超对心尖肥厚型心肌病的诊断作用。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年—2012年笔者在进修学习期间收集的心尖肥厚型心肌病患者12例，男10例，女2例，平均年龄（51±8）岁；大部分患者出现胸痛、胸闷、心悸等症状，此外，可有头晕、乏力等症状。12例心尖肥厚型心肌病中6例患者通过冠状动脉造影及左心室造影检查等客观资料排除冠心病心绞痛，3例行磁共振心脏成像、核素心肌断层显像。高血压性心肌病患者21例，平均年龄（53±12）岁。除外由冠心病、瓣膜病、高血压等引起的心肌肥厚。两组患者的年龄、性别、血常规、血糖、电解质等方面均无明显性差异，具有可比性。
使用仪器：使用GE公司的Vivid 7型彩超诊断仪 探头频率2.5 MH z。
检查方法：①彩超检查:取患者仰卧位，测量室间隔、左室壁及心尖部心肌厚度，观察回声及运动情况、 左房径及左室舒张径。
②心电图检查：24h动态心电图监测，显示胸前导联。
③冠状动脉造影及左室造影检查：采用右前斜30°投照体位行左心室造影，高压注射，速度13mL/s。
1.2统计学处理
采用spss 19.0软件进行分析，数值均以均值±标准差表示，组间采用方独立样本t检验，以P＜0.05为有统计学意义 。
2结果
彩超图结果：①有9例心尖肥厚型心肌病患者显示左室长轴观切面可见心尖部心肌增厚，达20mm以上；②有7例心尖肥厚型心肌病患者显示心尖部室间隔和左室后壁有不同程度的增厚，但都是以中等厚度增厚，少见20mm以上的增厚；③心尖部心腔狭小甚至闭塞，多伴有左房扩大； ④心尖部心肌肥厚，心肌回声不均匀，收缩僵硬；⑤左室舒张末内径60~67mm，左房内径40~50 mm。见表1。
从表1可以看出，心尖肥厚型心肌病和高血压性心肌病相比，P＜0.05，具有统计学意义。
心电图结果：标准12导联心电图检查①心尖肥厚型心肌病中有11例患者均表现为胸前导联巨大T波倒置，R波增高，振幅≥ 2.5mm，ST段压低，ST—T改变，以V4、V5较明显；②7例患者在心率缓慢或睡眠是ST—T改变加剧；③10例患者QT时间延长，心尖肥厚度与ST—T的改变无关。
冠状动脉造影和左室造影结果：对疑似心尖肥厚型心肌病中有冠心病的6例患者进行冠状动脉造影检查，证实无冠心病；右前斜位舒张期左室造影心尖部见“黑桃”样改变。
核磁共振检查结果：3例心尖肥厚型心肌病患者均显示心尖心肌肥厚17~24mm。
3讨论
心尖肥厚型心肌病(AHCM)属于原发性肥厚型心肌病中的特殊类型，于1976年日本学者最先报告[3]。不同于典型的肥厚型心肌病，通常不伴有压力阶差和左心室流出道动力性梗阻，对心脏血流动力学的影响较少，故多数患者无自觉症状。部分患者可触及左前胸抬举样搏动，多有病理性第四心音，部分有第三心音；可闻及（1~3）/6级收缩期杂音，呈喷射性，以胸骨左缘下段或心尖部最响[4-5]。心尖肥厚型心肌病占肥厚型心肌病的16.8%，30~50岁的中年发病居多，男性高于女性。由于心尖肥厚型心肌病进展缓慢且多在中年表现出症状，故能包含多种因素导致心肌肥厚，如：剧烈运动、高血压、酗酒、遗传等[6]。主要肥厚的心肌部位为前侧壁心尖处，室间隔的底部却无肥厚。有胸痛、胸闷、心悸等症状，持续时间较长，且舌下含服硝酸甘油也无效。据统计，AHCM有1/3~1/2病例无明确的家族史，属散发性[7]。对心尖肥厚型心肌病在临床较少见，因症状不典型，常被误诊为冠心病、高血压等。诊断时，应与主动脉瓣狭窄、心绞痛型冠心病等疾病进行区分。主动脉瓣狭窄经彩超检查可见主动脉瓣病变；AHCM左室长轴观切面可见心尖部室间隔和左室后下壁明显增厚，心尖部心室腔狭窄，在收缩期肥厚心肌呈瘤状突起，导致心尖部心室腔明显缩小和左室腔闭塞等特异性超声心动图改变。根据心尖肥厚累及的心室腔可分为①左室型，最常见；②右室型，少见，多发于右室心尖；③双室型，罕见。随着超声心动图、心电图、冠状动脉造影及左室造影、磁共振等检查在临床的广泛应用，对心尖肥厚型心肌病有深入的了解。
心脏彩超为超声波检查心脏的统称，即应用B超，M型，多普勒等多种技术对心脏进行检查，以明确心内结构、心脏功能、血流情况，达到诊断心脏疾病的目的。心脏彩超是唯一能动态显示心腔内结构、心脏搏动和血液流动的仪器，也是唯一能直观显示瓣膜病变的仪器。通过彩超的测量，可了解瓣膜病变的程度，以此决定治疗方法。近年来心肌病的发病率逐渐上升，心室的扩大，心肌的增厚都依赖彩超来判断[8]。彩超既有二维超声结构图像的优点，同时又提供了血流动力学的丰富信息，且对人体没有任何损失，实际应用受到广泛的欢迎和重视。动态心电图是24 h记录心电活动的全过程，包括日常生活活动、休息、睡眠等不同情况下的心电图资料，是临床病情分析，确立诊断和疗效判断的客观依据。对AHCM是种很好的筛查，对其诊断有重要意义。冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的数量、走行和畸形；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗。
本研究表明，彩超显示左室长轴观切面可见心尖部心肌增厚，达20 mm以上；心尖部左室腔闭塞和心室腔明显缩小甚至闭塞；心尖部心肌肥厚，心肌回声不均匀，收缩僵硬。其中有9例符合上述标准，但要与高血压性心肌病进行区分。高血压性心肌病多表现为对称性左室肥厚，但心尖无肥厚，且回声正常，可能与其他病变有关。对于回声较差的患者，彩超检查可能漏诊左室心尖部局限性心肌肥厚。本研究中有3例患者只出现左室肥厚而未出现心尖肥厚，故从左室短轴观察心尖肥厚的部位和程度。心尖肥厚型心肌病患者病理改变局限，有典型的心电图改变。心电图结果显示胸前导联巨大T波倒置，且以V4、V5最明显；R波增高，振幅≥ 2.5mm，ST—T改变，ST段压低。心电图是筛查心尖肥厚型心肌病的好方法，对其诊断有重要意义。冠状动脉造影和左室造影显示右前斜位舒张期左室造影心尖部见“黑桃”样改变。
心尖肥厚型心肌病临床症状缺少特异性，因此不能只依靠一个检查进行诊断。彩超、动态心电图、冠状动脉造影三者是相辅相成的，对心脏疾病的诊断有重要意义。总之，彩超不但能在检查中诊断心尖肥厚型心肌病，而且能在相同的心电图显示下与其他疾病进行区分。彩超对心尖肥厚型心肌病的诊断具有临床应用价值，值得推广和应用。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 窦淼.彩超对心尖肥厚型心肌病的诊断价值[J].医学信息（上旬刊）,2011,24(5):2860.
[2] 文佳,潘丽,张敏，等.心尖肥厚型心肌病20例超声心动图分析[J].华夏医学,2009,22(6):1081-1082.
[3] 杨承健,叶新和,徐欣，等.心尖肥厚型心肌病超声诊断特点及随访[J].中华内科杂志,2010,49(2):119-121.
[4] 王培燊,史川.超声心动图联合心电图在诊断心尖肥厚型心肌病的应用价值[J].当代医学,2013,(14):112-113.
[5] 孙艳辉,许晓微,李玉红，等.心尖肥厚型心肌病的心电图特征与超声诊断[J].当代医学,2010,16(22):64-65.
[6] 李文英,孙辉平,谭学礼，等.超声心动图与心电图联合评价心尖肥厚型心肌病40例临床效果[J].陕西医学杂志,2012,41(4):422-423.
[7] 林晨萍.心电图结合超声心动图在心尖肥厚型心肌病诊断中的应用[J].浙江医学,2012,34(11):962-963.
[8] 徐倩,沈爱男.以支气管炎表现的心尖肥厚型心肌病一例[J].中国卫生产业,2012(32):143.
（收稿日期：2013-12-21）