摘 要：目的：探讨腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术的方法及效果。方法：2018年9月-2019年9月收治子宫内膜癌患者10例，其中6例行经腹广泛子宫切除、盆腔淋巴结清除术，4例行腹腔镜下次广泛子宫清除术，分析患者手术情况。结果：10例患者平均手术时间为(159.4±40.1)min，出血量为(117.5±12.9)mL，清除淋巴结数量为(20.4±3.7)个；术后住院时间为(7.8±2.0)d，术后排气时间为(1.5±2.0)d；术后未出现切口感染情况。结论：子宫内膜癌患者开展腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术后效果较好，能缩短治疗时间，应用效果突出。
关键词：子宫内膜癌 腹腔镜 全面分期手术
子宫内膜癌在临床中被称为子宫体癌，是一种比较常见且严重的恶性肿瘤，起源于子宫内膜腺体，多发于女性绝经期、更年期，超过90%的患者发病年龄>50%；此外，存在如糖尿病、高血压等内科并发症者以及肥胖女性(体质量指数>25)，有着更高的发病率[1]。许多患者在Ⅰ期便能被确诊，而手术治疗是最常用、最有效的治疗手段。针对子宫内膜癌FIGO分期来讲，其实为一类手术病理分期，而常用手术方式主要有如下几种：腹主动脉旁淋巴结清除术、盆腔淋巴结清除及广泛/次广泛子宫切除术等。既往手术多经腹入路，而伴随腹腔镜技术的日渐成熟以及微创观念的持续提倡，腔镜手术凭借其出血少、腹部无切口、对生活影响较少及住院时间短等优点，而在子宫内膜癌全面分期手术中得到广泛应用。本文针对在本院接受治疗的子宫内膜癌患者，行腹腔镜下全面分期手术治疗，观察其效果，现报告如下。
资料与方法
2018年9月-2019年9月收治子宫内膜癌患者10例，其中6例行经腹广泛子宫切除、盆腔淋巴结清除术，4例行腹腔镜下次广泛子宫清除术；年龄40～65岁，平均(53.4±5.6)岁；FIGO分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例；合并糖尿病3例，高血压3例。
方法：(1)穿刺进镜：全麻，行标准膀胱截石位，将剑突与脐部中点作为第一穿刺孔，而把左、右下腹相当于麦氏点当作第二、三穿刺孔，而在下腹左右侧比较高的部位，作第四、五穿刺孔，使之与第一穿刺点、脐部呈三角形。(2)腹腔镜下盆腔淋巴结清除术：用电凝阻断或者丝线结扎双侧输卵管的近端，然后将举宫器置入；沿着大肌，将右侧盆侧腹膜打开，将右侧卵巢动静脉、髂内及髂总髂外血管、输尿管均暴露出来，然后把卵巢血管进行高位结扎，最后离断。将血管鞘打开，利用撕剥法分别将髂外、髂总、闭孔、腹股沟深淋巴结清除掉，并用相同方法对左侧盆腔淋巴结进行清理。把切除左右侧淋巴结组织置入标本袋中，从腹部切口切除，送检。如果发现淋巴结呈阳性，则再向上将腹主动脉旁淋巴结进行切除，方法是将腹主动脉前的后腹膜打开，将腹主动脉下腔静脉，以及自腹主动脉分离出来的卵巢动脉暴露出来。此外，还需要将下腔静脉所分出的卵巢静脉以及深静脉所分出的左卵巢静脉均暴露出来，在原有清除范围基础上，直至深静脉位置处，且于分叉处对卵巢血管重新离断。(3)腹腔镜下筋膜外子宫全切术：将左右两边的圆韧带离断，并把阔韧带打开，分离到宫颈内口部位。将膀胱子宫反折腹膜打开，并向下推膀胱，至阴道前穹隆，分离膀胱两侧，同样至左右侧阴道穹隆。对双侧宫旁组织进行解剖，将双侧子宫动脉暴露出来，于子宫内口水平处，将子宫血管离断，而在与子宫颈端附近将子宫骶韧带切断，同时把子宫主韧带也一并切断，最后对阴道壁进行环切。(4)腹腔镜下子宫广泛切除术：对髂内动脉前支进行游离，分别把子宫动脉、膀胱上下动脉、输尿管与子宫动脉交叉出的外侧暴露，且将子宫动动脉、静脉离断。对子宫动静脉进行上翻，用PK刀沿着输尿管上方，插至输尿管“隧道”中，将“隧道”前叶到输尿管入膀胱处分次凝断，分离输尿管周围处于疏松状态的结缔组织，将“隧道”后叶打开，然后将输尿管向侧方推开，把阴道膀胱、阴道直肠间隙均暴露出来，对阴道壁进行游离，长度为3～4 cm；并于距离宫颈侧缘3 cm位置处，将主韧带及宫骶韧带阻断，把阴道壁切断(3 cm)。(5)阴道残端缝合：首先对两侧角进行缝合，然后对其余部分进行毯边缝合。
结果
10例患者平均手术时间为(159.4±40.1)min，出血量为(117.5±12.9)mL，清除淋巴结数量为(20.4±3.7)个，术后住院时间为(7.8±2.0)d，术后排气时间为(1.5±2.0)d；术后均无切口感染情况出现。
讨论
近年，伴随当今腹腔镜技术的日渐成熟与完善，一些能量器械被广泛应用在腔镜手术中，如百克钳、超声刀等，这除了使腔镜手术的安全性得到提升外，还使整个手术的难度得以降低。在子宫内膜癌分期手术当中应用腹腔镜手术，是手术彻底性与微创观念充分融合的必然结果[2-3]。本文采用腹腔镜下全面分期手术对子宫内膜癌患者进行治疗，清除淋巴结数量达(20.4±3.7)个，表明此术式手术效率突出，且分期手术精确度较高。针对子宫内膜癌患者，既往多采用开腹手术治疗，但此术式难以将闭孔淋巴结给暴露出来，因而难以获得理想的清除效果。而腹腔镜下分期手术能够在腔镜直视下，将难以暴露的腹股沟深部淋巴结、闭孔淋巴结给清除掉，由于在直视下完成，因而有着较低的手术操作难度。还需要指出的是，腹腔镜下的放大效应，及手术中电器械的大量使用，随时可进行电凝止血，因而出血量仅为(117.5±12.9)mL，与传统开腹手术相比，要明显偏少[4]。由于腹腔镜手术并无腹部切口，因而较小影响患者术后活动，对患者胃肠道功能恢复有利。腹腔镜术后，患者排气时间为(1.5±2.0)d，其与传统开腹术相比要明显偏短。
有研究指出[5]，在术者掌握腔镜技术以及选择合适适应证的前提下，可在子宫内膜癌分期手术中首选腹腔镜手术。有学者通过系统化评价经腹腔镜实施子宫内膜癌手术的既往报道[6]，从中得知，腹腔镜手术无论是在肿瘤复发，还是在无瘤生存期上，均与开腹手术基本相当。
依据最新修订的子宫内膜癌手术病理分期标准得知，准确的手术病理分期需囊括盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除、全子宫双附件切除、盆腹腔冲洗脱落细胞学检查的病理检查。有研究发现[7]，子宫肌层浸润深度<1/2的Ⅰ、Ⅱ期的子宫内膜癌患者，其发生淋巴结转移的概率为7%。如果肌层浸润>1/2，任何临床期的子宫内膜患者，存在宫外播散的概率为25%～42%。有研究指出[8]，在操作者掌握熟练的腹腔镜技术以及选择合适适应证的前提下，选腹腔镜手术实施子宫内膜癌全面分期手术。斯隆-凯特林癌症中心在2015-2019年期间开展了一项统计调查研究[9]，从中得知，分期手术应用正在变得日渐增多，而手术后放射治疗正在变得越发减少。在手术过程中，如果开展了淋巴结切除，此时，辅助放射治疗便需要相应减少，此做法不会降低生存率。由于许多患者在磁共振成像(MRI)检查开始前便已经实施诊刮，已影响MRI的准确性，特别是在判断肌层浸润深度上。所以，早期子宫内膜癌需要实施包含淋巴结切除在内的全面分期手术，此点尤为必要，同时也对后期治疗有利。还有报道汇总、分析用腹腔镜行子宫内膜手术的既往文献[10]，从中得知，腹腔镜手术切口少、出血少，操作直观，因而可减少患者痛苦，提高其生存质量。本文结果与上述论断相近。提示腹腔镜全面分期手术治疗子宫内膜癌效果理想，临床应用价值突出。
综上所述，可将腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术作为治疗子宫内膜癌的首选术式，综合应用效果突出。
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