摘 要：目的 探讨组合型人工肝治疗对慢加急性肝功能衰竭（ACLF）患者血清白细胞介素-17(IL-17)的影响。方法 采用流式细胞仪检测肝损伤组、ACLF组血清IL-17的浓度含量，进一步检测ACLF患者进行血浆置换（PE）、双重血浆吸附（DPMAS）、血浆置换+双重血浆吸附（PE+DPMAS）治疗后的浓度，对比3组治疗前、治疗后指标变化。结果 ACLF患者血清IL-17与肝损伤组比较有显著性差异（P <0.05）。ACLF患者进行人工肝不同模式治疗比较：PE组患者治疗前后IL-17的水平比较有统计学意义（P <0.05）。DPMAS组患者治疗前后IL-17浓度含量比较差异有统计学意义（P <0.05）。PE+DPMAS组患者治疗前后IL-17含量比较差异有统计学意义（P <0.05）。PE组、DPMAS组、PE+DPMAS组患者治疗前IL-17浓度差异无统计学意义（P> 0.05）;3组治疗后比较：PE+DPMAS组与PE组、DPMAS组间IL-17浓度差异有统计学意义（P <0.05）。PE组与DPMAS组比较IL-17浓度差异有统计学意义（P <0.05）。结论 (1) ACLF患者IL-17浓度高于肝损伤组。(2) PE组、DPMAS组、PE+DPMAS组患者治疗ACLF均可以有效清除IL-17。其中PE+DPMAS治疗模式对ACLF患者血清IL-17的清除效果明显优于PE和DPMAS治疗组，DPMAS组清除IL-17的能力优于PE组。
关键词：人工肝 肝功能衰竭 白细胞介素-17
慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是我国肝病最常见的死亡原因之一[1]。既往研究显示，ACLF的发生是多因素作用的结果，促炎性细胞因子在肝功能恶化中起到关键的作用，与肝损伤进程呈正相关[2]。IL-17是最新研究发现的一类辅助性CD4+T细胞亚群中的Th17细胞分泌的促炎性细胞因子，与肝损伤呈正相关[3]。目前内科药物治疗ACLF的效果不理想，非生物型人工肝是目前临床有效的治疗方法，其分为多种治疗模式：如血浆置换（plasma exchange,PE）、双重血浆吸附（double plasma adsorption,DPMAS）、血浆置换+双重血浆吸附（PE+DPMAS）等。对于组合型人工肝治疗对IL-17影响的研究较少，故本研究观察了ACLF患者在不同模式的人工肝治疗情况下IL-17的浓度变化，探讨组合型人工肝治疗对IL-17的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2 0 1 6年1月至2 0 1 9年1月在我院住院的肝损伤患者60例为肝损伤组，年龄19～73岁，平均年龄（39.81±30.24）岁。ACLF患者69例为ACLF组，年龄2 5～6 7岁，平均年龄(4 2.4 7±1 0.2 4)岁，A C L F组按照人工肝类型进一步分为3组，其中PE组19例，DPMAS组20例，PE+DPMAS 30例。两组患者诊断均符合《肝衰竭诊治指南（2012年版）》诊断与分期[1]，以及《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》[4]的要求。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 实验器材、试剂
使用北京伟力公司生产的WLXGX—8888型伟力血液净化治疗装置。胆红素吸附柱：采用健帆的BS-330。血浆灌流器：HA330-Ⅱ。肝功能衰竭患者使用人工肝治疗系统首次治疗前行单针双腔导管建立股静脉通路，建立体外循环。采用肝素钠进行抗凝治疗，其用量根据活化部分凝血活酶和凝血酶的时间进行调整。IL-17试剂检测：肝损伤组及LACF组所有患者IL-17浓度的检测采用的是武汉赛培生物科技有限公司的IL-17试剂盒，采用E34297502544型流式细胞仪（BD）进行检测。
1.3 人工肝治疗模式
PE组：使用模型血浆分离器分离出患者血浆，同时给予5%的人血白蛋白+新鲜冰冻血浆输入血液静脉端回路，回输患者体内，完成血浆置换过程，治疗时间1.5 h。每2～3 d治疗1次，根据病情治疗2～3次。治疗前、治疗结束后分别抽血离心保存血浆待检。DPMAS组：使用模型血浆分离器分离出患者血浆，分离出的血浆串联连接胆红素吸附柱（BS-330）和血浆灌流器（HA330-Ⅱ）。治疗时间2 h。每2～3 d治疗1次，根据病情治疗2～3次，治疗前、治疗后分别抽血离心保存血浆待检。PE+DPMAS组：使用模型血浆分离器分离出患者血浆，先进行血浆置换，血浆置换结束后，继续将分离出的血浆经过串联的BS330+HA330-Ⅱ双重吸附后回到静脉端回输患者体内，治疗时间4 h。每2～3 d治疗1次，根据病情治疗2～3次，在治疗前、治疗后分别抽血离心保存血浆待检。
1.4 统计学方法
运用spss16.0统计软件包分析数据，患者实验室指标及评分计量数据中正态分布的使用表示，各组治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。采取P<0.05作为显著性检验的标准，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝损伤组、ACLF组比较
ACLF组的血清细胞因子IL-17浓度高于肝损伤组，差异有统计学意义，P<0.05。
2.2 3组人工肝治疗模式比较
2.2.1 PE组内治疗前后血清IL-17浓度差异显著，有统计学意义
(P<0.05),DPMAS组内治疗前后血清IL-17浓度差异显著，有统计意义（P<0.05),PE+DPMAS治疗前后血清IL-17浓度比较差异显著，有统计学意义（P<0.05）见表1。
2.2.2 PE组、DPMAS组、PE+DPMAS组治疗前后比较
治疗前PE组、DPMAS组、PE+DPMAS组IL-17浓度比较差异不显著（P>0.05），无统计学意义。治疗后PE组、DPMAS组、PE+DPMAS组比较血清IL-17浓度发现：PE+DPMAS与PE组、DPMAS组差异显著，有统计学意义（P<0.05),PE组与DPMAS组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 ACLF患者PE、DPMAS、PE+DPMAS治疗前后IL-17的变化
3 讨论
ACLF是指在慢性肝病基础上发生的急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，是终末期肝病的主要死亡原因[1]。ACLF的发生机制复杂，其中细胞因子是参与的主要炎性介质，在免疫反应和炎性反应中起着重要的作用，与肝功能衰竭过程中的肝细胞坏死和疾病临床预后密切相关。Th17细胞是以分泌白细胞介素-17(IL-17）为特征的CD4+T细胞亚群，在天然免疫、组织炎症、自身免疫等方面起重要作用[5-6]。Yasumi等[7]研究发现，急性肝损伤时人血清中的IL-17水平明显升高。近来研究发现，急性和慢性肝病患者体内外周血单个核细胞（PBMC)IL-17 m RNA表达水平升高，肝脏Th17细胞增多[8]。在动物实验模型中也发现，脂多糖诱发的急性肝损伤的小鼠血清中的IL-17显著升高，经抗IL-17治疗后，小鼠肝组织中的炎性细胞浸润明显减轻[9]。本文研究发现，ACLF组患者血清IL-17明显高于肝损伤组，说明IL-17作为炎性细胞因子是肝细胞进一步损伤、恶化的因素，IL-17在急性肝功能衰竭中起着重要的作用，与以往研究结果一致[10-11]。
以前，肝功能衰竭内科治疗的病死率高达60%～80%[1]，近年来发展的人工肝技术已明显降低了肝功能衰竭患者的病死率。人工肝是借助于体外装置清除各种有害物质，同时补充肝脏必需物质，维持内环境稳定，暂时替代肝脏的部分功能，促进肝功能恢复的一种治疗方法。人工肝分为生物型人工肝、非生物型人工肝、混合型人工肝，目前生物型和混合型人工肝因肝细胞提取非常困难仍处于试验阶段。非生物型人工肝是治疗肝功能衰竭使用的最广泛的方法，是目前临床治疗ACLF的有效治疗方法，以往研究结果提示，通过人工肝干预治疗，肝功能是可能逆转的，可以提高患者预后存活率达70%以上[12]。PE是最早应用、比较广泛的非生物型人工肝治疗模式，是将患者的全血通过模型血浆分离器分离出血细胞和血浆，将分离出的患者血浆丢弃，将新鲜冰冻的血浆和血细胞重新混合回输患者体内的方法，可以清除有害物质、炎性因子和免疫复合物等，临床效果显著[13]。但血浆置换需要大量的血浆，临床上血源比较紧张的时候限制了其应用[14]。DPMAS是通过吸附的原理去除治病因子、炎性介质等有害大、中、小分子。首先将患者血液使用模型血浆分离器分离出血细胞和血浆，将分离出的血浆引入BS330和HA330-Ⅱ双重吸附器进行吸附的治疗模式。两种吸附剂联合应用能去除更多炎性介质、细胞因子、内毒素、胆红素等有害物质[15]。本文研究发现，PE组、DPMAS组IL-17的浓度在治疗前后有显著性差异，相比较发现清除IL-17的效果DPMAS组优于PE组，与以往研究结果一致[16-17]。
PE+DPMAS是PE和DPMAS的组合治疗模式，通过血浆置换（PE）结束后继续分离血浆进行双重吸附（DPMAS）治疗，可以节省管路和血浆分离器，本次研究发现，通过PE+DPMAS联合治疗模式治疗前后IL-17的浓度变化明显，差异有统计学意义。PE+DPMAS治疗后的效果与PE、DPMAS相比均优于二者。说明组合型非生物型人工肝治疗模式清除IL-17效果最佳。既往研究发现，在IL-17促进肝损伤加重过程中，若选择更有效的PE+DPMAS治疗对肝功能的逆转有很大帮助，临床效果更优。
综上所述，IL-17是肝功能恶化过程中的介质之一，通过对比分析不同模式人工肝治疗过程中IL-17浓度变化，佐证了组合型人工肝在治疗ACLF过程中清除炎性介质的作用机制和优势。
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