摘 要：目的：探讨老龄患者房室结双径路(AVNDP)合并房室结折返性心动过速(AVNRT)的电生理特征以及射频治疗(RFCA)后的消融特征。方法：选取2018年10月-2021年2月接受RFCA治疗的阵发性室上性心动过速(PSVT)的老龄患者40例进行电生理检查，观察手术前后的消融特征。结果：经检查结果发现，有8例PSVT患者检查出AVNDP+AVNRT；其中有5例诱发AVNRT，并对其进行射频消融术治疗，临床随访均无复发。结论：对AVNDP+AVNRT老龄患者给予阻断旁道(AP)是消融的关键，而AP作为旁观者也应当进行AP消融。若仅有AH跳跃延长者，则不必行房室结改良。
关键词：房室结双径路 房室结折返性心动过速 射频
阵发性室上性心动过速(PSVT)是心内科临床中最常见的心律失常疾病，也是少数可以通过有效治疗，达到根治的疾病[1]。随着医疗技术的发展，发现PSVT常存在多条通路，这些路径既可造成此病症的发作，也可作为旁观者[2]。特别是老龄患者，体质较差，多合并其他疾病，严重阻碍了检查和治疗的进展，不利于患者的恢复。
资料与方法
选取2018年10月-2021年2月接受射频治疗(RFCA)治疗的阵发性室上性心动过速(PSVT)的老龄患者40例，均进行电生理检查，检查出房室结双径路(AVNDP)合并房室结折返性心动过速(AVNRT) 8例；男5例，女3例；年龄65～82岁，平均(76.78±3.4)岁。纳入标准：(1)经超声心电图检查和X线检查后诊断为PSVT，并且未发现严重器质性心脏病存在，术前至少停用5个半衰期的抗心律失常药物。(2)本研究经我院医学伦理委员会批准，同时患者及家属均知晓本次研究内容，并签署知情同意书。
排除标准：(1)电生理检查资料不完整。(2)合并旁道(AP)。
方法：(1)仪器：本研究均选择EPT-1000XP射频消融仪、1 250m AX光机、Siemens12导联电生理记录仪，其纸速为150 mm/s、DF-5A型心脏电生理程序刺激仪、Webster电机导管及Webster标测和消融电极导管。(2)生理检查：检查前均停用抗心律失常药物至少5个半衰期，同时术前不使用镇静剂。在检查时，首先经右侧股静脉和左侧锁骨下静脉穿刺，分别放置高位右心房(HRA)、希氏束(His)、冠状静脉窦(CS)和右室心尖部(RVA)6F 4极电极导管，同步记录体表1、a VF、V1导联心电图和HRA,His近、远端，CS近、中、远端，右室心尖部心腔内电图。接着行常规分级递增频和程序期前刺激电生理检查，以此评价房室结双径路前传和逆传功能及诱发心动过速。其中，AVNDP：在心房S1S2程控刺激时，A1A2间期在一定范围内缩短10 ms,A2H2突然延长≥50 ms或<50 ms，可诱发或不能诱发AVNRT；慢径(SP)-AP:A2H2跳跃延长后诱发PSVT，逆传心房激动呈偏心型；快径(FP)-AP:A2H2未跳跃延长诱发AVRT，在消融后，心房程控刺激中A2H2跳跃延长，并且FP有效不应期小于AP消融前AVRT诱发窗口的上限；AVNRT(AP旁观)：在程控刺激下诱发PSVT，逆传心房激动呈向心型，在停止PSVT后，其心电图呈显性预激图形或心室刺激显示隐匿性AP存在。说明房室结快、慢径能构成AVNRT,AP仅作为旁观者。(3)射频消融：首先将消融导管送到His与CS口间连线的中下部，以无His束波，并且A/V比值为1/10～1/4，为靶点。体位选择RAO30，参考LAO45。在行放电连续透视中密切观察其心电图，采用能量和时间的定法，设置10 s放电过程，出现结性早搏或心律，则认为是有效靶点，若在逐渐放电和递增能量的过程中，在10 s以上的时间中不出现结性心律，则视为无效，应更换位置至满意为止。每次放电30 s，累计时间达到120 s后行心内电刺激，在静脉滴注异丙肾上腺素后重复进行电生理检查，以不诱发快-慢型AVNRT为消融终点。(4)术后随访：经治疗后，进行电话随访，每个月1次，仔细询问患者有无心动过速现象的复发，并准备24 h的动态心电图检查。若出现复发，则需要再行心内电生理检查和射频消融术的治疗。
结果
本研究中，40例PSVT老龄患者均接受电生理检查，检查出AVNDP+AVNRT8例(20%)，有5例诱发房室结折返性心动过速。对其发生房室结内折返性心动过速者，给予房室结改良，在随访后发现均无复发。32例未能诱发AVNDP+AVNRT的老龄患者，故未进行房室结改良，在随访后发现，同样未发生复发现象。在消融过程中若以房室结折返性旁道为主的病症，在进行消融治疗后，行电生理检查中发现，即使存在房室结双径路，但未能诱发心动过速，也可以不进行消融治疗。讨论
现代电生理标测与射频消融实践均证实，AVNRT的折返不是局限在房室结内，而是有房室结、心房与房室结之间位于不同部分的两条径路及这两条径路之间的心房组织构成。在临床中出现AVNDP+AVNRT的情况十分常见，但是由于对AVNDP的诊断手法和诊断标准的不统一，其发生率就有差异。在早期国内报道中，69例PSVT者中发生AVNDP+AVNRT只占27.5%[3]。生理检查可用于判断各种心律失常，寻找心律失常的折返路径，或是查找异常兴奋起搏的局灶心肌。心脏、脑部均有电生理活动，可放电，通过电生理检查可以记录到心脏和脑部的活动。它具有非创伤性、客观性、定量性和可重复性的特点，在疾病的诊断、鉴别诊断、疗效评价中有重要意义，受到广大患者和医生的青睐。目前，电生理检查在临床已越来越广泛地被使用，经电生理检查后，能够为接下来射频消融治疗提供条件。心内电生理检查及射频消融术是一种介入手术。它是通过心脏电生理技术在心内标测定位后，将导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导路径区域，应用射频电流的方法，使该区域心肌坏死或损坏，达到根治心律失常的目的。这种手术的优势在于：(1)创伤小，痛苦小，手术过程只需局部麻醉，预后效果良好。(2)成功率高。(3)大多数患者一次手术即可终身根治，避免长期服用抗心律失常药物的不便及外科手术治疗的痛苦。(4)适合于所有年龄的患者。经本文观察发现，通过电生理检查可知：AVNRT FP不应期短，SP不应期长；心内程序刺激，没有发生AVNDP现象；心动过速可被心房刺激诱发；快-慢型AVNRT可被心室刺激诱发；当发生心动过速时，CS近端A波最靠前，并且AH间期<HA间期[4-5]。本研究结果显示，有3例患者基本符合以上特征，有5例患者表现为典型的AVNDP合并AVNRT。这5例患者在经过后，其AVNDP现象消失，但诱发了心动过速。出现此现象的原因可能是，在进行射频消融治疗中，导致SP不应期延长，并超过了FP不应期延长，使激动优先于FP前传；或者是由于存在多条SP，在射频消融时，消除了一条相对较短的慢径后，其不应期长的SP生理特征才显示出来[6]。本研究还发现，通过心房S1S2程控刺激，观察His束波是否有反应、比较右室中不同部位的起搏使得V/A间期、静脉注射ATP观察心室起搏时能否夺获，将其结果进行综合判断后，可对AVNRT和AVNDP进行区分，以此证实房速的存在。AVNRT患者在接受治疗期间，射频消融术的有效应用，具有安全性显著、有效性显著以及成功率显著的特点，在手术过程中对患者实施Koch三角测量以及冠状静脉窦造影检查，可以有效减少并发症的发生，在配合腔内电图的条件下，可以使得消融成功率获得显著提升。电生理检查射频消融术可能会引发栓塞的并发症，这与股骨动脉创伤导致栓子形成有关。
为避免上述问题的发生，提高消融成功率，笔者提出以下注意事项：(1)提前做好心理准备工作，详细、认真地做好解释工作，消除其不良心理情绪。(2)术前进行备皮，教会患者在床上排便。(3)术前晚可给予镇静剂，术前留置尿管，给予留置套管针静脉补液，以预防感染。(4)保持静脉通路的通畅，时刻掌握心电图的异常变化，以便及时发现严重心律失常，及时采取处理措施。(5)嘱患者不要过度紧张，严密观察其心电示波变化，监测血压、心率变化，观察面色变化，一旦发现异常及时报告医生处理。(6)手术过程中，电极导管的移动刺激会导致血管内膜受损，从而引起血栓或栓塞，因此，要密切观察足背动脉搏动及肢体皮肤颜色、温度、活动情况，重视患者主诉，以便早期发现并及时予以处理。
综上所述，消融后能诱发AVNRT者，应接受房室结的改良。同时在有单纯的AH跳跃，但常规电生理检查不能诱发AVNRT，在加用异丙肾上腺素后仍不能诱发者，不应接受房室结改良。另外，若有AH跳跃，并且没有发生AVNRT，但有过阵发性心动过速或者阵发性室上性心动过速病史者，应该接受房室结的改良。
参考文献
[1]田少华,向佳慧,吴名星.房室结折返性心动过速的新认识[J].心血管病学进展,2018,39(2):247-251.
[2]田少华,向佳慧,吴名星.房室结折返性心动过速的性别与年龄差异及其临床启示[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(1):85-87.
[3]陈秀雯,高珊.房室结多径路致房室结折返性心动过速1例[J].大连医科大学学报,2018,40(3):284-286.
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