贺喜顺 张绍安 魏新军 易先达
漯河医学高等专科学校第二附属医院骨三科，河南漯河 462000
[摘要] 目的 探讨应用弹性髓内钉自肱骨远段两侧交叉进针治疗儿童肱骨干骨折的临床效果。方法 该组共23例，其中21例采用闭合复位、2例采用辅助小切口复位后交叉弹性髓内钉内固定。于术后12个月对患侧进行肩、肘关节功能评分。结果 所有病例获随访，时间6～12个月（平均9.6个月），骨折全部愈合， 患侧肩关节采用Constant-Murley评分系统，术后12月功能评分平均为（95.3±7.2）；肘关节采用Mayo功能评分系统进行疗效评价，术后12个月时疗效评价：优16 例，良5例，可2例，优良率为94．6％。结论 应用交叉弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折较传统外侧进针同样有效，操作简化，值得推荐。
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关键词 内固定；骨折；儿童
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０043-02
目前，国内外学者逐渐报道弹性髓内钉在治疗儿童肱骨干骨折的应用，但常采用同侧进针[1-2]。2008年6月—2012年6月，为了减少同侧进针的弊端，观察肱骨远端内外侧进针的可行性及临床疗效。该院采用弹性髓内钉自肱骨远段两侧交叉进针治疗儿童肱骨干骨折23例，疗效满意，报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
该组23例，均为肱骨干骨折，均符合以下中的一项或几项：1、骨折成角近段>30、中段>20、下段>15；2、手法复位失败[3-4]。年龄5~12岁（平均6±2.3岁），其中男13例，女10例。其中横断骨折7例，斜形和螺旋形骨折12例．粉碎性骨折4例。受伤类型：摔伤21例；车祸伤2例。所有患者为闭合骨折，均为急诊入院。
1.2治疗方法
其中15例肿胀轻者入院后行手法复位后失败，8例肿胀较重者，入院后立即行患肢皮牵引，肿胀减轻后试行手法复位失败。所有患儿术前均行消肿药物应用。手术采用全麻或臂丛麻醉。选择直径合适的弹性髓内钉，按照骨折的部位将弹性髓内钉预弯为C形，弧弓的顶点位于骨折区域，高度约为髓腔直径的3倍。先分别在肱骨内、外上髁上1 cm向远端作一长约2 cm切口，将开口器放置于肱骨透视定位后， 先垂直于肱骨，然后旋转开口器逐渐向近端倾斜至45，进入髓腔，再次透视见开口器位置良好后，然后拔出开口器植入预弯弹性髓内钉至骨折端，待两根弹性髓内钉均到达骨折远端平面后，然后牵引上肢同时行手法复位，位置满意后；将弹性钉通过骨折远端打入近端；如果有困难，通过调整弹性髓内钉的方向，保持复位，继续打入经骨折端至肱骨近端骨骺下1 cm。然后通过叩击尺骨鹰嘴使骨折处加压，再次透视见骨折复位良好后，剪短弹性髓内钉，埋于皮下。缝合包扎切口，术毕。
1.3术后处理
术后用夹板或上肢外展架辅助固定，4周后改为悬吊固定至术后6周。期间指导患儿患肢功能锻炼。术后6个月骨折愈合后，拔除弹性髓内钉。侧肩关节采用Constant-Murley评分系统[5]；肘关节采用Mayo功能评分系统[6]进行疗效评价。
2结果
所有病例均获得随访，其中来院复查随访18例，5例因随父母在外地打工电话随访，时间6~12月（平均9.6个月）。骨折均顺利愈合（见图A-F），骨性愈合时间为3～6个月，无骨折不愈合，无感染及拔钉后再骨折，均未出现骨骺及神经损，肩关节术后12月功能评分平均为（95.3±7.2）；肘关节术后12个月时疗效评价：优16 例，良5例，可2例，优良率为94．6％。见图1。
3 讨论
儿童弹性髓内钉(Elastic Stable Intramedullary Nailing, ESIN)，是基于成人长骨干骨折治疗中使用的髓内钉经过演化、改进而来，为钛合金带有特殊弯头的金属圆条，具有一定弹性 。儿童长管状骨骨折应用弹性髓内钉治疗有许多优点 [7]，如：住院时间短，并发症少， 可早期活动，住院时间短，家长易于接受。并发症主要表现在：定位刺激、畸形愈合、延迟愈合或不愈合。
弹性髓内钉的生物力学原理:干骺端对称插入两根弹性髓内钉,每根髓内钉有3个支撑点[8]，由此提供了四项生物力学稳定性:轴向稳定性、横向稳定性、抗旋转稳定性、抗弯曲稳定性。这些原理是获得理想治疗的基础。但传统肱骨干骨折弹性髓内钉内固定，通常采用2枚钉的进针点均位于肱骨干远段的外侧[9]，其目的是为了避免尺神经损伤，但作者认为同侧进针虽然可以减少尺神经损伤的机率，但是有以下几个不利因素：①交叉进钉时两枚弹性髓内钉在髓腔内易缠绕；不利于应用弹性髓内钉对骨折进行复位；②增加弹性髓内钉作用力不对称导致骨折成交畸形或移位；③同时相应减少患儿及术者放射线辐射量等。作者将传统手术方法进行改良，两枚弹性钉从肱骨远端两侧交叉进针。虽然增加尺神经损伤风险，但在熟悉解剖的基础上完全可以避免，而且降低上述不利因素带来的影响，还可以简化手术步骤，减少手术时间，避免因进针点不对称导致的骨折后期复位丢失，更符合弹性髓内钉的3点固定原理，使骨折更稳定 。
改良后的固定方法虽然更符合弹性髓内钉的生物学原理，但考虑患儿不能完全配合，术后仍应该加强外固定，减少骨折移位及骨折不愈合的发生，该组患儿术后常规应用夹板辅助上肢悬吊固定。
综上所述，应用交叉弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折较传统外侧进针同样有效，操作简化，值得推荐 。但该组病例数量较少，而且缺少和传统方法的生物力学对比分析，仍应进一步观察研究。
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参考文献
[1]Sumeet Garg Matthew B，Dobbs，Perry L，Schoenecker，et a1．Surgical treatment of traumatic pediatric humeral diaphyseal fractures with titaniumelastic nails[J].J Child Orthop，2009，3(2):121-127.
[2]黄丹，杜传宝，马长生,等. 弹性髓内钉内固定结合小夹板外固定治疗大龄儿童肱骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（1）：83-84.
[3]Webb L. Mooney JFractures and dislocations about the shoulder.In:GreenN,Swiontkowski M(eds) Skeletal trauma in children[M].W.B.Saunders,Philadelphia.2003:322-343.
[4]Caviglia H, Garrido CP, Palazzi FF, et al.Pediatric fractures of the humerus[J].Clin Orthop Relat Res, 2005，432(3):49-56.
[5]Constant C R，Murley A H G．A clinical method of functional assessmentof shoulder[J]．Clin Orthop Relat Res，1987,214(1)：l60 -164．
[6]Morrey B F，Bryan R S，Dobyns J H，et a1．Total elbow arthroplasty．A five year experienceat the Mayo Clinic[J]．J Bone Joint Surg Am， 1981，63(7)：1050-1063．
[7]Gordon J. Eric MDGarg, Sumeet MD.Pediatric Humerus Fractures: Indications and Technique for Flexible Titanium Intramedullary Nailing[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,2010,30(3):73-76
[8]McKibbin B.The biology of fracture healing in long bone[J].J Bone and Joint Surg(Br),1978，60(2)：150-162.
[9]梅海波.弹性髓内钉技术治疗儿童四肢长骨骨折 [J].临床小儿外科杂志，2011，10（3）：229-230.
（收稿日期：2014-03-01）