曾晓敏 元刚 陈孝
【摘要】目的
了解儿科重症监护病房（PICU)患儿用药情况并讨论其合理性。方法 采用回顾性分析的方法对中山大学附属第一医院46例PICU患儿的进行用药分析，入院时间是2011年5月3日~12月5日，平均年龄(34.74±45.5)月。根据药典、说明书等相关资料对用药情况进行评价。结果46例患儿中，有28例（60.87%）患儿存在用药安全问题，涉及潜在药物相互作用、配伍禁忌等共100例次。涉及配伍禁忌和pDDIs排名前四的药物是呋塞米16例(16%)、万古霉素和地塞米松12例（12%）、咪达唑仑注射液11例(11%)、苯巴比妥9例(9%)。结论根据儿科用药的特点，减少药理作用相似的合并用药，关注常用药物的配伍禁忌和潜在相互作用，加强临床药师对儿科重症监护病房用药审查。
【关键词】儿科重症监护病房 合理用药 潜在药物相互作用 不良反应
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.034
儿科重症监护病房（Pediatric Intensive Cure Unit ，PICU)收治的患儿通常具有严重的基础疾病，合并用药的品种繁多，因此合理用药的问题不容忽视。本研究通过回顾性分析中山大学附属第一医院2011年5月3日~12月5日期间入院的PICU患儿的用药情况，根据药物说明书、《新编药物学》17版、《临床用药须知》分析评价药物应用合理性，为临床用药提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源
中山大学附属第一医院2011年5月3日~12月5日期间入院的PICU患儿，住院时间超过3天，共46例，其中年龄从出生1~14岁，平均年龄(34.74±45.5)个月。
1.2方法
目前PICU的主要给药途径是口服和静脉滴注，根据患者年龄、用药途径、用药品种、用药时间进行分类统计，根据药典、药品说明书相关资料，结合患儿的诊断及病情变化，判断用药是否存在用法用量不当、配伍禁忌以及相互作用等影响用药安全的情况。
2结果
2.1基本用药情况分析
46例患儿基本用药情况见表1，可见PICU患儿使用呼吸机和胃管的案例较多，由于使用呼吸机的患者基础疾病较重，使用药物品种较多，更容易发生潜在药物相互作用（pDDIs）［1］。口服用药人均5种，静脉用药人均11种。使用胃管的患者，由于各种口服药物需经研磨混合后给予，增加了多种口服药物混合的几率，药物之间如果存在相互作用，则更容易对患儿造成危害。
2.2用药合理性分析
合理用药包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。本次调查重点关注药物配伍，用法用量是否符合药典、说明书的相关规定。通过分析患儿的用药医嘱，发现医嘱中存在配伍禁忌、用法不当、潜在药物相互作用（pDDIs）等影响用药安全的情况，其中pDDIs共81种、配伍禁忌10种、单独使用的药物4种、不宜碾碎的药物5种。
根据药典、说明书对存在配伍禁忌和pDDIs的药物联用后可能导致的影响，见表2。在对出血的影响方面：布洛芬与肝素联用增加出血倾向、地塞米松和肝素可能加剧胃肠道出血、丙戊酸钠与双嘧达莫可能延长出血时间。在影响代谢方面：例如硝苯地平与奥美拉唑联用，影响代谢；利福平与双嘧达莫联用加快代谢。在药效方面：苯巴比妥、丙戊酸钠、托吡酯分别于美洛培南联用，皆有可能导致美洛培南的药效降低。
表3是涉及用药不当或需要关注用法的病例，例如由于临床曾将应整片服用的托吡酯片（妥泰）碾碎使用；易善复应单独使用；伏立康唑与咪达唑仑联合使用，应注意调整咪达唑仑的剂量。
表4是配伍禁忌和pDDIs所涉及的药物排名。
3讨论
3.1PICU涉及的药物品种繁多，更容易导致pDDIs
PICU患儿使用药物品种多，涉及多个器官。本次调查口服用药人均5种，静脉用药人均11种。调查发现住院患者中每日使用0～5种药物，pDDIs发生率为12.1%；使用6～10种药物，pDDIs发生率为29.0%；用11～15种药物，pDDIs发生率高达44.8%［2-3］。PICU使用胃管的患者，由于各种口服药物经研磨混合后给予；而运用微量泵经单个静脉通道同时泵入不同种类的药物，多种药物运用三通管同时泵入，药物在进入患者血液之前就有可能发生相互作用，而且微量泵不如静脉输液直观，不及时发现，发生的沉淀会造成深静脉管道堵塞［4］。
儿童患者不能有效表述对药物的反应，医护人员必须通过密切观察才能及时发现并处理［5］。据表3所示的pDDIs虽然常见或为可逆，但患儿年龄小，部分为新生儿，轻微的影响都有可能产生无法估量的严重后果,可根据临床情况减少用药品种，避免潜在相互作用。
3.2临床应结合药物制剂的特点，合理用药
在临床药师的指导下，临床科室加强给药方式的监督管理。临床护士将临床常用的控释片、缓释片、舌下片、餐前与餐后以及需要避光的药物予以分类和管理应用［6］。临床中控制和缓释片应整片服用，而例如羟考酮控制片、单硝酸异山梨酯缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、丙戊酸钠缓释片和卡左双多巴控释片可掰开服用，但不能碾碎服用。药液提前配置，搁置过久将造成药物分解，影响疗效［7］，临床护士应严格操作规程，规范溶药操作和配置时间。
3.3注意PICU常用药物的药理特点和相互作用，避免配伍禁忌的发生
根据表4和表5可见抗菌药物也是PICU经常使用的药物类型，有6例患者万古霉素分别与头孢美唑、头孢曲松和头胞哌酮舒巴坦［8］联用，应注意肾毒性的增加。对于儿童患者应该警惕镇静、镇痛药物的用量是否足量或过量，这些治疗系数窄的药物在PICU长期使用，应该合理监测，以最大限度地减少这些药物的引起的不良反应。
机械通气的患儿经常使用咪达唑仑，使用后减少人机对抗［9］。但咪达唑仑可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用；一些肝酶抑制药，特别是细胞色素P450抑制药物，可使其镇静作用延长。而且一般ICU病人镇静，先静注2～3 mg，继之以0.05 mg/(kg· h)静脉滴注维持。在长时间的滴注维持下，与其他联用的药物通过三通管时有可能发生相互作用。有文献报道：呋塞米与咪达唑仑注射液发生配伍反应［10］。本次调查呋塞米与咪达唑仑联合使用的例数有4例。
苯巴比妥（鲁米那）多用于脑外伤和持续惊厥患儿［11］，也可用于治疗新生儿高胆红素血症，而苯巴比妥为肝酶诱导剂，可加速药物的代谢和排泄，疗效降低，与全麻药、中枢性抑制药或单胺氧化酶抑制药等合用时，中枢抑制作用增强；与口服抗凝药、对乙酰氨基酚、洋地黄毒苷、苯妥英钠合用时，故合用时应及时调整剂量［12］。
呋塞米在PICU多于用于水肿性疾病以及改善循环功能，应该注意本品与头孢菌素合用，可增加肾毒性和耳毒性，本次调查分别涉及呋塞米与头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟和顺铂［13］联合使用。又如水合氯醛用于小儿高热、破伤风及子癎引起的惊厥，如果患者服用水合氯醛后静脉注射呋塞米，可致出汗、面色潮红和血压升高。
低剂量肝素早期治疗可有效改善脓毒症新生儿的凝血功能，降低严重脓毒症发生率，对于脓毒症前DIC期患者可改善高凝状态［13］。肝素为PICU常用且与较多药物有相互作用的药物，应额外注意。
3.4临床药师促进PICU的合理用药
临床用药已由经验用药逐步进入到个体化治疗阶段、合理选药需要临床药师参与，与医师互补，及时反馈于临床［14］。对于因联合用药较多，经常发生pDDIs的病例更需要临床药师对患者密切监控［15-16］，以便及时发现患者用药后的不适［17］。而国内外临床科室利用计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）［18］或 “智能化用药检测系统”［19-21］，进行审查并发出警示。临床药师通过对临床有临床意义的pDDIs进行鉴定，帮助医生避免同时使用这些药物组合［16］［22］。临床药师应该根据自己的专业知识，结合患者的病情和临床指征，为临床合理用药提供建议。
4结论
临床应根据PICU用药的特点，减少药理作用相似的合并用药，关注常用药物的用药禁忌和相互作用。临床药师可以运用自身的专业特长给予临床用药指导，为PICU的合理用药发挥更重要的作用。
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