蒋志新 邢超凡 周艳丽 王 骋 赵中强 李春香 李殿富
南京医科大学第一附属医院心脏科，江苏南京 210029
[摘要] 目的 随着GMPI在国内的不断推广，临床医生需要了解GMPI与M型超声心动图在筛查异常LVEF方面的一致性。 方法 从入住该院心血管内科的住院患者中连续选取同时行静息GMPI与M型超声心动图的患者129例。 LVEF＜50%认为异常，LVEF≥50%认为正常，采用kappa检验比较两种检测手段筛查异常LVEF的一致性。随后将患者分为灌注缺损组(SRS＞3)与灌注正常组（SRS≤3），分别比较两种检测手段筛查异常LVEF的一致性。结果 两种检测手段筛查异常LVEF的一致性较好，kappa值为（0.819±0.057）。无灌注缺损时(76例)，两种检测手段一致性进一步提高，kappa值为（0.941±0.059）。有灌注缺损时(43例)，两种检测手段一致性欠佳，kappa值为（0.63±0.113）。 结论 GMPI与M型超声心动图筛查异常LVEF有较好的一致性，两种检测手段都可以很好的应用于异常LVEF的筛查。灌注缺损时一致性降低。
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关键词 门控心肌灌注显像；M型超声心动图；左室射血分数；一致性
[中图分类号] R540.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０180-03
左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）是临床十分具有诊断及预后价值的可靠指标，尤其在应用于冠心病方面时[1-2]。目前可用的检测手段包括：超声心动图、门控心肌灌注显像（gated myocardial perfusion imaging,GMPI）、心脏磁共振成像、核素心血池显像等[3-4]。临床工作中，同一患者测定LVEF的随访过程中，经常涉及多种检测手段。因此，临床医生有必要熟悉不同检测手段所得结果之间的异同。GMPI是美国AHA指南推荐于临床常规使用的检测手段，与其它检测手段之间有较好的一致性，但受小心脏[5-7]或灌注缺损[8]的影响。当心室腔明显扩大或存在局部室壁运动异常时，M型超声心动图所测LVEF并不准确，此时更推荐二维超声心动图，然而由于二维超声心动图花费时间较长，实际临床工作中M型超声心动图仍被较多的使用。随着GMPI在国内的不断推广，临床医生需要了解GMPI与M型超声心动图在筛查异常LVEF方面的一致性，目前尚无相关报道。该研究选取2013年8月1日—2014年2月9日期间的心血管内科患者129例为研究对象，旨在探讨上述两种检测手段在该方面的一致性情况，以及灌注缺损与小心脏对其的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性连续选取从2013年8月1日—2014年2月9日期间入住该院心血管内科的129例患者（男性77例，女性52例），所有患者都同时使用GMPI与M型超声心动图测定LVEF，两种检测手段间隔(4.8±4)d。排除标准：两种检测期间发生急性心肌梗死、急性左心衰、接受心脏再同步化治疗或冠状动脉血运重建术。所有患者的平均年龄为（59.7±13.6）岁(23~84岁)。
1.2 门控心肌灌注显像
所有患者都进行99mTc- methoxyisobutylisonitrile（MIBI）静息门控心肌灌注显像。静脉注入显像剂（20~30mci) 1.5 h后开始图像采集。图像采集使用双探头SPECT仪，探头成角90°（机器型号：Cardio MD17, 飞利浦），准直器采用平行孔低能高分辨准直器，能峰140 kev，窗宽20%。共采集32个投影，探头绕心脏从右前斜45°至左后斜45°，旋转180°，每个投影20 s。矩阵采用64×64，放大1.0倍。心电图R波触发门电路同步采集，R-R窗宽50%，每个心动周期采集8帧。图像处理使用滤波反投影，滤波选择Butter-Worth，截止频率为0.5，陡度因子为5，放大1.0倍，像素6.4 mm。最后利用QGS软件自动计算LVEF、收缩末期容积(end systolic volume, ESV)，利用QPS软件自动计算静息血流灌注总积分(summed rest score, SRS)。灌注缺损定义为SRS＞3，小心脏定义为ESV<30 mL。
1.3 M型超声心动图
所有患者均在静息状态下，由一名具有高级职称的专科医生进行超声心动图的操作，操作者对GMPI的检测结果未知。于QRS波起点处测量左心室舒张末期内径，于T波终末处测量左心室收缩末期内径，然后程序自动生成LVEF。所用仪器为HP-5500型彩色多普勒诊断仪，超声探头频率为2.5~5.0 MHz。
1.4 统计方法
统计软件采用spss 13.0对数据进行分析，以均数±标准差（x±s）表示计数资料结果。相关性研究采用Spearman相关分析，一致性评价采用Bland-Altman分析，差异有统计学意义（P<0.05）。以50%作为临界值，LVEF＜50%认为异常，LVEF≥50%认为正常。采用kappa检验分析两种检测手段之间筛查异常LVEF的一致性，kappa值≥0.75为一致性较好,kappa值＜0.4为一致性不理想。
2 结果
Spearman相关分析显示，两种检测手段之间有较好的相关性，r值为0.877，差异有统计学意义；Bland-Altman分析（见图1），M型超声心动图与GMPI两者差值的平均值为0.33%，95%一致性界限为-20.5%～24.4%。
Kappa分析显示，当M型超声心动图与GMPI用于筛查异常LVEF时，两者之间的一致性较好，kappa值为（0.819±0.057），见表1。进一步分析，对于不存在灌注缺损的76例患者，两种检测手段筛查异常LVEF的一致性更好，kappa值为（0.941±0.059）。其中小心脏患者57例，均被两种检测手段判定为正常，符合度100%；对于存在灌注缺损的43例患者，两种检测手段筛查异常LVEF的一致性欠佳，kappa值为（0.63±0.113）。然而，其中小心脏患者 5例，也均被两种检测手段判定为正常，符合度100%。
3 讨论
既往研究已证实GMPI与M型超声心动图在测定LVEF方面有较好的相关性[9]。然而，相关性较好的两种检测手段，其一致性并不一定较好。一般认为，临床工作中两种检测手段所测LVEF相差5%以内（一致性界限低于-5%～5%），则一致性较好，此时两种检测手段可以相互替代。参照该标准，该研究中M型超声心动图与GMPI测定LVEF一致性欠佳，临床上应避免两者交替使用，尤其对同一患者进行随访，需要前后对照时更应如此。
事实上，M型超声心动图与GMPI都不是精确测定LVEF的手段，较为准确可靠的检测手段包括：心脏磁共振成像、核素心血池显像。临床医生需要清楚的认识这一点，然后合理选择使用。因为操作简单、方便，M型超声心动图已经被临床广泛应用于异常LVEF的筛查，筛查中若发现LVEF异常，则采用更加准确的检测手段获得LVEF，从而指导下一步的治疗。而GMPI可以在一次检查中同时获得心肌血流灌注与LVEF的信息，对冠心病的诊治有着极高的价值[8]。该研究中GMPI与M型超声心动图筛查异常LVEF的一致性较好，小心脏不影响两者的一致性，而灌注缺损时一致性降低。原因是当GMPI与M型超声心动图用于筛查异常LVEF时，具体的LVEF值被忽略，对检测手段准确性的要求下降，所以一致性反而能够提高。具体来说，在小心脏情况下，由于SPECT探头的空间分辨率有限，当心室腔较小，尤其在收缩末期，两侧的心内膜边缘重叠，心室腔大小被低估，所测LVEF较实际值偏高，产生系统偏差。因为小心脏时实际LVEF往往正常，所以尽管存在高估的系统偏差，但不影响GMPI对LVEF作出正常的判断，与此同时小心脏对M型超声心动图并无影响；另一方面，灌注缺损时，GMPI无法精确描绘灌注缺损处的心内膜，GMPI测定LVEF的准确性降低。此时患者往往伴有心室腔的扩大与局部室壁运动的异常，M型超声心动图检测LVEF的准确性也降低，两种检测手段之间的一致性因此随之降低。该研究存在一定的局限性，首先，采用50%作为异常LVEF的临界值，虽然为临床所常用，但实际工作中，不同检查方法，不同单位，应该建立各自的健康人群数据库，并以此为依据对临界值进行调整；其次，GMPI、M型超声心动图都不是精确测定LVEF的检测手段，缺少“金标准”作为对照。尽管如此，这并不影响两种检测手段之间的比较。
4 结语
GMPI与M型超声心动图筛查异常LVEF有较好的一致性，灌注缺损使一致性降低。两种检测手段都可以很好的应用于异常LVEF的筛查。当两种检测手段结果之间出现矛盾，或结果与临床情况不符，尤其在灌注缺损时，应寻求更为准确可靠的检测手段。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-03）
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