侯效正 史宝明 韩彦昆 田继暄
阳煤集团总医院骨科二病区 ，山西阳泉 045000
[摘要] 目的 探讨负压封闭式引流术（VSD）在四肢创伤合并皮肤软组织大面积缺损中的临床应用效果。方法 选取该院2012年6月—2014年6月期间收治的64例四肢创伤并骨外露或皮肤软组织大面积损伤患者作为研究对象，按照随机分组法将其分为对照组和观察组，对其进行骨折内或外固定，彻底清创、植皮缝合等处理后分别给予传统常规治疗和VSD治疗，并观察两组不同治疗方法的临床治疗效果。结果 经有效治疗后，观察组患者住院时间（18.7±6.5）d、植皮所需平均时间（12.3±2.5）d、植皮成活率（96.9%）、创面愈合率（96.9%）和感染率（0.0%）均明显优于对照组（48.5±5.7）d、（7.4±1.2）d、75.0%、71.8%、18.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对四肢创伤并皮肤软组织大面积损伤患者实施负压封闭引流术治疗，其临床效果较好，且具有即时清除创面、改善创面局部微循环、加快促进创面愈合等优点，是治疗四肢创伤的一种有效治疗方法，值得在临床推广应用。
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关键词 ] 四肢创伤；负压封闭式引流术；软组织损伤
[中图分类号] R658 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0167-03
对于四肢创伤合并皮肤软组织大面积损伤患者，往常治疗都是采取换药和包扎，然而每天对创面和坏死组织的清理和清洗，不仅增加了医护人员工作量，还给患者带来了极大的痛苦。Fleischmann博士于1992年首次提出负压封闭引流术，随后该技术由我国裘华德教授率先引进同时将其应用于外科治疗。负压封闭引流术（Vaccum Sealing Drainage，VSD）指的是使用内含引流管的聚乙酰酒精水化海藻盐泡沫辅料填充或覆盖皮肤和软组织损伤的创面，再采用生物半透膜对创面进行封闭，使创面成为一个相对密闭的空间，最终将负压源接通引流管，通过对负压进行引流，从而促进患者创面的愈合[1-2]。该文主要探讨负压封闭式引流术（VSD）在四肢创伤合并皮肤软组织大面积缺损患者中的临床治疗效果，选取该院2012年6月—2014年6月期间收治的64例四肢创伤并骨外露或皮肤软组织大面积损伤患者作为研究对象，现将相关内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的64例四肢创伤并骨外露或皮肤软组织大面积损伤患者作为研究对象，按照随机分组法将其分为对照组和观察组，每组32例。其中对照患者男性18例，女性14例，年龄14~65岁，平均年龄42.3岁；19例上肢创伤，13例下肢创伤；10例车祸伤，6例机器绞伤，9例重物砸伤，7例高空坠落伤；观察组患者中男性17例，女性15例，年龄14岁~67岁，平均年龄41.8；20例上肢创伤，12例下肢创伤；8例车祸伤，7例机器绞伤，9例重物砸伤，8例高空坠落伤。两组患者性别、年龄、受伤部位以及致病原因等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组治疗方法 ①全身治疗:在全身治疗的基础用采取VSD引流术对四肢创伤合并皮肤软组织大面积损伤患者进行治疗，如具有危及生命的严重皮肤软组织创伤患者应给予积极抢救治疗，同时对感染创面的分泌物进行细菌培养，根据细菌培养的结果选取合适的抗菌药物进行抗感染治疗。慢性损伤患者应及时纠正其低蛋白血症、高血糖和水电解质紊乱[3]。②创面清理:对于新鲜的皮肤软组织创伤，可对创伤面异物和失活组织进行彻底清除，并修复血管、肌腱、骨骼和神经。对于炎性肉芽创面以及慢性溃疡创面，应先给予麻醉再进行创面扩创处理，最后对创面脓性分泌物和坏死组织进行彻底清除。对于感染严重或深部组织感染并坏死的创面，其深部存在腔隙时，应及时进行彻底清创。对于部分位置表浅的创面在清创后，直接采取游离植皮，将皮片进行筛状打孔后直接植于创面并对其缝合固定。对于皮肤软组织损伤合并骨折患者先进行内固定或外固定后，再进行彻底清创后[4]。③引流负压装置安装:在对患者创面进行彻底清创后，将VSD中的护创材料修剪成略大于创面的形状覆盖创面，若患者存在着深腔间隙时可将修剪的护创材料碎块给予填充，最后将创伤边缘与材料周缘进行缝合固定。创伤面积较大时可将护创材料修剪并组合，也可将多块护创材料拼接缝合再覆盖创面。闭合冲洗管尾端，再通过三通接头将其与引流管尾端结合并与一连接管进行组合，最后将连接管接上负压吸引器进行负压引流。创伤面周边皮肤需用75%酒精进行脱脂，在吸引时将专用半透生物膜对填充至创面的材料进行封闭，周边皮肤封闭范围为大于材料边缘正常皮肤2 cm。封闭后需检查是否漏气，若采取负压吸引发现材料瘪陷说明封闭有效无漏气现象；若听到“嘶嘶！嘶嘶！”的响声说明封闭不成功，存在漏气，此时应找到漏气点再次用半透膜进行封闭。④术后处理:术后所有患者继续采取抗感染和全身支持治疗，引流管经负压24 h进行间断或持续吸引，吸引力控制在120~450 mmHg。注意保持负压引流管的畅通，密切观察生物半透膜是否封闭完好，若存在漏气应及时对其进行再次封闭。每天用生理盐水对封闭管进行冲洗，2次/d，并连续冲洗7~10 d。在拆除吸引装置后，若患者创面分泌物和坏死组织依然较多，或者创面依然有炎性或脓性组织，则应再次对创面的分泌物和坏死组织进行清创，并继续应用VSD吸引，引流直至创面新鲜，最后选择直接缝合、转移皮瓣或游离植皮等方法进行修复。
1.2 对照组治疗方法
对照组采用传统治疗方法，首先对于新鲜的皮肤软组织创伤的创伤面异物和失活组织进行彻底清除，并修复血管、肌腱、骨骼和神经；对于感染严重或深部组织感染并坏死的创面在存在深部存在腔隙时，应对其及时进行彻底清创。对于皮肤软组织损伤合并骨折患者先进行内固定或外固定。最后对创面充分切开引流，并敞开伤口包扎。
两组患者术后均行抗破伤风、抗感染治疗，每日换药，待肉芽组织生长满意后行植皮术。
1.3 统计方法
所有患者数据均采用spss 18.0统计学软件进行分析，计数数据采用百分比表示，计量数据采用（x±s）表示，组间计数数据和计量数据比较分别采用χ2和t检验。
2 结果
经有效治疗后，观察组患者住院时间、植皮所需平均时间、植皮成活率、创面愈合率和感染率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。
3 讨论
四肢创伤并皮肤软组织损伤患者常常会出现深部肌腱损伤和骨质外露，导致污染挫伤严重，临床治疗方面相当棘手，往常治疗大多数都是采取清创换药再清创换药的方法，同时使用凡士林纱条覆盖保持伤口湿润，待患者创面清洁后再行修复，然而该种治疗方式使得患者病程时间延长，恢复较慢，多次换药和清创给患者带来了极大的痛苦，凡士林纱条虽能在短时间内使创面润湿，但炎性和脓性分泌物引流不畅，同时深部组织长时间外露继发坏死，这些都会给接下来的处理和恢复带来较大的困难[5- 6]。该次研究中，对照组患者采用传统方法进行清创换药，结果表明患者的创面感染率高达718.8%，愈合率仅71.8%，普遍不理想，同相关资料中的结论基本一致。20世纪90年代Fleischmann博士在德国首创VSD技术，我国裘华德教授于1994年引进该技术应用于外科治疗，到目前该技术已被广泛应用。
VSD技术作为目前外科最为有效的引流方法，与传统常规治疗方法相比，VSD引流术具有较好的优势:①高负压、全方位对创面进行引流，可使创面脓性渗出物和坏死组织“零聚积”，有效的减少创伤积液，加快感染伤口和腔隙的愈合，本次研究中，试验组患者的创面愈合率高达96.9%，明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），提示采用VSD封闭引流术能够有效促进该类患者的创面愈合，对于减轻患者痛苦具有十分重要的意义；②引流过程中创面被海藻盐泡沫辅料覆盖和半透膜封闭，使空气和创面隔绝，形成一个封闭式的引流环境，有利于创面及其深处的渗液、脓液以及坏死组织被及时地被引流至体外，使得细菌的繁殖减少，本次研究中，由表2可知，试验组患者创面未发生感染情况，而对照组患者创面感染率为18.8%，两组间差异有统计学意义（P<0.05），表明VSD封闭引流术在降低创面感染方面具有十分优异的作用；③高负压有利于消除创面的组织水肿，扩张创面微血管，加快局部血流，从而改善创面微循环，促进毛细血管和肉芽组织的再生以及加快创面的修复，该次研究中，试验组患者植皮成活率高达96.9%，明显高于对照组患者差异有统计学意义（P<0.05），与萧志雄等人的研究资料结论基本一致[7]。此外，由于VSD治疗方法无需为患者天天换药，即免除患者频繁换药带来的痛苦，又减少了医务人员的工作量和患者住院时间，该文中试验组患者植皮所需时间为（12.3±2.5）d，住院时间为（18.7±6.5）d，均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），表明VSD封闭引流术有利于减轻患者的治疗负担，对于提高患者的治疗依从性具有十分积极的作用。
持续负压引流可以吸出创伤表面的脓性渗出物和坏死组织，有助于改善微循环，促进皮肤创面新生肉芽组织的生长，并对创面具有保护作用，这就为下一步外科治疗提供有利条件。但是对于四肢创伤合并皮肤软组织大面积损伤患者施行VSD方法治疗是否成功，这就关键取决于以下几点：①创面炎性渗出物、脓性分泌物和失活组织需彻底清除干净，不留死腔，清创后可使用生理盐水和过氧化氢溶液反复冲洗，拭干后使用浓度0.5%的碘伏溶液进行消毒，尽量彻底消除皮肤创面的微生物。②对于皮肤软组织损伤面积较大的患者，可安置2个以上的VSD引流装置进行引流，而单个较大的VSD装置因易造成引流管堵塞以及负压引流不均匀，不宜使用。③引流压力一般应保持在0.04 kPa左右为宜，压力太大易导致创面局部毛细血管破裂，压力过小引流达不到作用。④医护人员应对引流情况进行严密观察，确保引流管的通畅。⑤医务人员应对引流出的渗出液进行细菌培养，再根据细菌培养结果选择应用合理的抗菌药物[8]。
总而言之，对四肢创伤合并皮肤软组织大面积损伤患者实施负压封闭引流术治疗，其临床效果较好，且该治疗方法具有即时清除创面、改善创面局部微循环、加快促进创面愈合等优点，是治疗四肢创伤的一种有效治疗方法，值得在临床推广应用。
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参考文献]
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[8]曹家俊，丁少成.SD治疗复杂四肢创伤软组织缺损的临床应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2012,11(4):42-43.
（收稿日期：2014-08-31）