邰亚琦
安徽省泾县医院 安徽省泾县 242500
【摘 要】目的：探讨护理记录书写中存在的问题并进行分析。方法：随机查阅我院的病例。结果：发现护理记录书写中存在的主要问题包括：将护理记录与交班报告相混淆、前后的护理记录间缺乏连贯性，护理记录中出现简写代码和其他内容。结论：针对护理记录书中存在的问题采取针对性的解决措施对于改进护理质量具有重要的意义。
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关键词 护理记录原则；交班报告；简写代码
护理记录是对患者真实、客观、及时、准确、系统的全过程记录，是一份完整病例的重要组成部分之一，也能为教学工作和医疗事故的分析提供有效的数据资料。
1 护理记录书写的原则
（1）客观。就是病人所患疾病实实在在的反映出来的内容。
（2）真实。是把对病人的观察和护理措施用医学术语描述，真实的记录。
（3）准确。指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。
（4）及时。护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。
（5）完整。眉拦、页码须首先填写，各种记录，护理表格逐项填写，记录应连续不留空白，没项记录后签全名。
2 护理记录书写中存在的问题分析
2.1 将护理记录与交班报告相混淆
护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分，正确书写交班报告可以反映病情变化，只是护士对一天工作的总结，而护理记录的内容主要应该设计住院患者的病情变化、对患者进行的护理内容和护理的效果情况，是对单个病人病情的记录，包括护理诊断和护理评价，与此同时，非本班的护生还应该嘱咐下一个接班的护士需要完成的记录内容。有文献调研了200份进行综合分析的护理报告记录，其中出现请各班继续观察病情变化等内容占20%左右，与交班报告雷同[1]。
2.2 缺乏连贯性
连续的护理记录书之间缺乏连贯性也是导致护理记录质量下降的重要原因，例如上一个护士在护理记录中写了住院患者的发热表现，但是在下一个护理记录中并没有继续进行记录，患者的发热表现是否得到了缓解等内容均没有得到反映，笔者分析主要原因是护士在交接班时并没有交待清楚。
2.3 护理记录重点不突出，护理记录中出现简写代码护理记录中存在主观判断内容，例如精神好，考虑为××× 所致等，不够客观、准确、真实。护理记录千篇一律，不能从护理记录中体现专科疾病护理的特点，重点护理内容不突出，入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施。
在护理记录过程中量化内容不具体容易使人产生模糊感，例如记录本中出现较多的“大约”、“高”和“慢”等含糊性描绘词语，使护理记录显得十分不严谨。
还有很多简写等不规范的书写格式也大大降低了护理记录单的治疗，例如将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将冬眠灵、非那更简称为“冬非”等[3]。
3 护理记录书写中问题的解决对策分析
3.1 区别交班报告和护理记录的的不同记录方式
交班记录书写要求很强的顺序性，首先要准确记录病人总数，入院，出院等，再写当日危重，手术，及特殊病情变化的情况，而护理记录则是突出病人的重点护理内容，如：需要观察某个患者病情发展情况，所有药物及检查的不良反应，病人的主诉，精神状况，针对性的护理措施和效果。交班记录用于全科医护人员了解当日全部病人的整体基本状况，属于内部工作日志，科研价值不高，不承担法律责任，由护士长保管，而护理记录是针对个案的护理记录和总结。有较高的科研价值和只用性，属于病历的一部分，归医院病案室保管，如有记录问题是要承担法律责任的
3.2 密切观察病情变化
护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切，观察病情变化是我们护理工作的一项重要工作，它观穿于护理的全过程，做好病情观察就必须要有重点，要做到以上几点，就一定要勤巡视病房，多于患者沟通和交流，及时发现病情的变化，最后就要我们及时汇报和和认真记录。
3.3 规范护理记录书写标准
严格执行《护理文件书写标准》和《病历书写规范》，规范护理记录书写标准，根据《护理文件书写标准》《病历书写规范》制订的护理记录书写标准，从科室、护理部等多种形式进行护理记录内容、格式、要求的培训。以保证护理记录客观、准确、真实，及时记录护士对病人所进行的各项护理内容和技术操作，并反映出患者的病情变化及才去的护理措施。要求护理程序贯穿在护理记录的整个过程中并对全院护士进行培训。这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。
4 小结
医护人员不但要有高尚的职业情操和高超的专业技术，还必须具有依法行医的内在素质。为了能够防止医疗事故的发生，护理人员需要加强相关法律和规章的学习。护理部的相关工作人员在每个季度末均可以组织护士长对全院各个病区的护理记录进行质量检查，层层严把质量关，对于存在的问题隐患及时解决，还可以通过加强书写记录的培训班，要求护士做到“书写认真，字迹清楚，术语规范，形式统一，严禁涂改伪造”，除此之外还应加强对护士综合能力的培养，强化护士严谨的工作作风，倡导慎独精神，同时加强护患的沟通，培养临床观察能力，这样爱护了患者，更保护了自己。
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参考文献
[1] 李扬扬, 黄爱微, 汪洋等. 肝胆胰外科代码式护理记录单的设计与应用效果评价[J]. 中国实用护理杂志,2013,29(7):14-16.
[2] 田玉莲, 曹学美. 责任制整体护理模式下的护理记录质量分析[J]. 中国病案,2013,14(7):19-21.
[3] 彭春莲, 陈静, 莫龙香等. 护士长在网络信息技术开发中的作用[J]. 中国实用护理杂志,2013,29(z1):225.