张 慧 李立科
河南洛阳市第三人民医院妇产科，河南洛阳 471002
[摘要] 目的 研究改良腹腔镜全子宫切除术中实施盆腔韧带悬吊对于患者盆底重建效果的影响。方法 收集该院行全子宫切除术患者58例，随机分为观察组与对照组，各29例，对照组行常规腹腔镜全子宫切除术，观察组行改良腹腔镜全子宫切除术联合盆腔韧带悬吊。 结果 观察组的术后阴道长度显著长于对照组，患者的性生活满意度显著优于对照组（P<0.05）；两组手术时间、失血量以及住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。结论 实施改良腹腔镜全子宫切除术联合盆腔韧带悬吊，可有效预防患者术后盆腔脏器脱垂，促进盆底功能重建，值得推广应用。
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关键词 盆腔韧带悬吊；腹腔镜全子宫切除术；子宫脱垂；盆底重建
[中图分类号] R713[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０047-02
[作者简介] 张慧（1972.11），女，河南洛阳人，本科，主治医师，从事妇产科工作多年。
子宫切除术目前临床治疗子宫疾病的重要手段，目前，随着腹腔镜子宫切除术在临床中广泛应用，患者的临床症状以及生存质量获得了明显改善[1]。但子宫广泛切除术后，患者多存在子宫脱垂现象，严重影响了患者的术后生活质量[2]。如何最大限限度地确保术后盆底结构重建、维持阴道长度、降低术后性生活不适感是目前临床面临的重要问题。为研究改良腹腔镜全子宫切除术中实施盆腔韧带悬吊对于患者盆底重建效果的影响，该院2011年1月—2013年10月间对行全子宫切除术患者实施改良腹腔镜全子宫切除术，并在术中进行盆腔韧带悬吊，获得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院行全子宫切除术患者58例，除外妇科恶性肿瘤、严重内外科疾病、严重子宫脱垂以及张力性尿失禁者。患者术前行生活正常，配偶健康，均自愿并知情，均签署了知情同意书。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各29例。观察组年龄35~66岁，平均为（45.9±5.8）岁；产次：3例0产，16例1产，6例2产，3例4产。12例子宫肌瘤，8例子宫腺肌症，5例子宫内膜不典型增生，4例其他。对照组年龄36~62岁，平均为（43.9±5.3）岁；产次：2例0产，18例1产，5例2产，4例4产。14例子宫肌瘤，7例子宫腺肌症，4例子宫内膜不典型增生，4例其他。
1.2 方法
观察组：实施改良腹腔镜全子宫切除术联合盆底韧带悬吊以便盆底重建。均于气管插管全麻或者腰硬联合麻醉下手术，取改良膀胱截石位。常规建立气腹，以四孔法手术。根据患者的情况于腹腔镜下进行盆腹腔粘连松解术，并切除输卵管或附件、卵巢等，于腹腔镜引导下，将子宫膀胱部位反折腹膜打开，将宫颈与膀胱的间隙分开，向下推移并游离膀胱，双侧的子宫动静脉血管予以双极电凝处理，如有必要还可行缝扎处理。宫颈鞘膜应用层次分离法进行分离，并最大限度地保留患者的宫颈主骶韧带复合体。经阴道将标本取出，再次建立气腹，于腹腔镜下进行宫颈主骶韧带复合体以及阴道残端的缝合，最后以不可吸收缝线将其分别与长度适宜的双侧子宫圆韧带缝合。操作过程中切勿穿透患者的阴道残端，对于术前子宫圆韧带延长以及子宫脱垂者，可予以适当切除，而如果患者术前盆底松弛及子宫脱垂，则应实施子宫骶韧带缩短术，同时进行双侧输尿管盆段游离，再以不可吸收缝线将双侧子宫骶韧带进行对折缝合。最后于镜下完成盆底前后腹膜缝合。术后均予以留置导尿管1~2 d，酌情应用抗生素，嘱患者术后12周内勿行重体力活动。
对照组：实施常规腹腔镜全子宫切除术治疗，术前准备、体位、麻醉、气腹以及四孔法操作以及镜下操作均与观察组相同。术中于镜下将子宫膀胱反折膜打开，并将宫颈与膀胱间隙分离，向下推动膀胱，以双极电凝将两侧主韧带以及骶韧带离断，最后沿宫颈以单极电凝环切阴道，经阴道将标本取出，再次建立气腹，并于腹腔镜下将阴道残端以及前后腹膜缝合即可完成手术。术后处理同观察组。
1.3 观察与随访指标
记录两组手术时间、手术中失血量以及术后住院时间。分别于术前及术后即刻、术后3个月、6个月及12个月测量患者的阴道长度，以POP-Q法评价是否有阴道顶端脱垂症状以及张力性尿失禁症状。因术后3个月只有少数患者恢复性生活，故不做统计，以性生活质量问卷短表12（POSQ-12）调查患者术前、术后6个月及12个月时的性生活满意度。
1.4 统计方法
数据以统计学软件spss19.0分析，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，经t检验。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
两组均顺利完成手术，均未见严重并发症。两组的手术时间、手术失血量以及术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组手术前后阴道长度比较
两组术前阴道长度差异无统计学意义（P>0.05）；术后观察组的阴道长度明显延长，而对照组较术前缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组手术前后性生活满意度比较
两组术前性生活满意度差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后性生活满意度显著提高，且显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组术后性生活满意度有下降趋势，见表3。
3 讨论
3.1 子宫切除对盆底重建的影响
子宫不仅是女性的重要生殖器官，同时也是重要的内分泌器官。曹磊[3]等人认为，无论是传统经腹子宫切除术还是现代腹腔镜全子宫切除术，均可造成盆底支持结构受损，引起张力性尿失禁、盆腔脏器脱垂以及盆底功能障碍性疾病等，严重影响了患者的身心健康[4]。此外，盆底结构受损还将影响患者的性生活。因全子宫切除将造成盆腔血管受损，导致宫颈分泌物的润滑作用丧失，阴道解剖结构的完整性受损，引起阴道缩短。因此，在全子宫切除术中，最大限度地保护患者的盆底结构非常重要。有研究显示，术中置入网片进行盆底重建术，能有效预防患者的盆腔脏器脱垂，但因网片侵蚀或者阴道局部形成肉芽，极易引起排便、排尿困难以及性交困难等，严重影响了患者的术后生活质量，且该术式的手术费用较为昂贵，临床应用限制[5]。该研究中，对照组患者经常规飞腹腔镜子宫切除术治疗后，患者的阴道长度明显缩短，术后6个月及12个月时，患者的性生活满意度均较术前显著降低，这与陈信良[6]等人研究报道结果一致。提示子宫切除术可影响患者的盆地功能重建，影响患者的术后生活质量。
3.2 改良腹腔镜全子宫切除术以及盆腔韧带悬吊的解剖基础
盆腔解剖学将盆腔在垂直方向上分为前腔、中腔和后腔3个部分，同时在水平方向上也可分为3个支持水平。其中，第1水平主要是顶端支持，由主韧带复合体以及子宫骶对子宫以及阴道上端1/3部分予以垂直支持。第2水平又称为水平支持，主要由附着在双侧腱弓上的耻骨及宫颈筋膜形成白线，并与阴道、直肠筋膜形成提肌中线，予以直肠、膀胱及阴道上2/3段予以水平支持力。第3水平又称为远端支持，主要由阴道、直肠筋膜与宫颈、耻骨筋膜体的远端延伸并且于会阴体融合，从而予以尿道远端支持力。上述3个不同阴道支持水平以及盆腔腔室共同形成了一个功能与解剖整体。其中，第1水平缺陷将引起阴道顶端脱垂以及子宫脱垂，第2、3水平缺陷极易引起阴道前后壁发生膨出症状[5]。
3.3 改良腹腔镜全子宫切除术以及盆腔韧带悬吊的优势
该研究在常规腹腔镜全子宫切除术的基础上作出了一些改良，术中对宫颈鞘膜进行层次性分离法处理，不仅可减少手术中失血量，确保宫颈被完整地切除下来，还能够保留宫颈主骶韧带复合体结构和功能的完整性。杨琳[7]等人对女性盆底功能障碍性疾病应用腹腔镜下子宫圆韧带缩短联合子宫腹壁悬吊术进行治疗，治愈率达100%，患者的盆底功能均获得显著改善，近期未复发盆腔脏器脱垂等。该研究术中缝合宫颈主骶韧带复合体以及阴道残端，并以不可吸收缝合线将其分别与长度适宜的两侧双侧子宫圆韧带缝合进行悬吊，同时对骶韧带进行折叠缩短缝合，从而有效进行盆底功能与结构的重建，并可恢复阴道支持组织结构功能的完整性[3]。通过上述操作，即可维持盆腔脏器处于正常的结构位置，还能够减少全子宫切除对于患者的盆底结构所造成的继发性损伤。术中严密保护患者的主韧带以及骶韧带复合体功能及结构完整性，同时以子宫圆韧带作为支架实施盆腔韧带悬吊术。强化第1水平对于阴道顶端所具有的支持力，使阴道维持其正常解剖位置，术后阴道长度满意[5]。本研究结果显示，观察组术后阴道长度显著长于对照组，且术后6月、12月时性生活满意度显著高于对照组。此外，改良腹腔镜子宫切除术联合盆腔韧带悬吊治疗，并不会增加手术时间、手术中出血量以及住院时间，该研究结果显示，观察组与对照组的手术时间、手术出血量以及术后住院时间均无明显差异，这与张琪[8]等人研究报道结果一致。
综上，改良腹腔镜全子宫切除术联合盆腔韧带悬吊相比于传统腹腔镜全子宫切除术，不会增加手术时间、手术中出血量以及住院时间，无并发症，术后阴道长度明显更长，患者的性生活满意度更好，盆底功能重建满意，值得推广应用。
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参考文献
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[3] 曹磊，王志莲.全子宫切除术对盆底功能影响的研究进展[J].临床医药实践，2011，20(4):249-252.
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[5] 张秀清.腹腔镜下子宫切除术中盆底重建的进展[J].中国微创外科杂志，2010，10(6):564-566.
[6] 陈信良，樊伯珍，李莉，等.一种新的保留子宫的全盆底悬吊术在治疗女性盆底功能障碍性疾病中的应用[J].中国现代医学杂志，2008，18(13):1867-1869，1872.
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[8] 张琪，陈雄，陈琪珍，等.腹腔镜辅助阴式全子宫切除加圆韧带悬吊对性生活的影响[J].实用医学杂志，2012，28(22):3785-3787.
（收稿日期：2014-05-08）