摘 要：目的 分析腕关节磁共振成像用于类风湿关节炎早期诊断的临床价值。方法 选取我院2018年5月至2020年3月期间共计收治早期类风湿关节炎患者80例及同期入院接受治疗的非类风湿关节炎患者80例，对应入组类风湿关节炎组及对比组，两组均接受腕关节磁共振成像检查，检查完成后对比分析检查结果。结果 此次研究中类风湿关节炎组患者磁共振阳性表现主要集中在骨与软骨受累、伸肌腱腱鞘炎、滑膜增生、骨髓水肿、屈肌腱腱鞘炎，与对比组相比，类风湿关节炎组患者此5项表现阳性占比均显著更高（P <0.05），以灵敏度滑膜增生为诊断标准时诊断灵敏度最高，达95.00%。结论 临床类风湿关节炎早期诊断活动中给予患者腕关节磁共振成像可取得良好诊断效果，应在临床上积极推广。
关键词：腕关节磁共振成像 类风湿关节炎 早期诊断 临床应用价值 对比研究 灵敏度
类风湿关节炎作为一种慢性进行性的系统性免疫疾病，临床较为常见，此病的发生机制尚未被明确，学界猜测与遗传基因、感染等多种因素有关[1]。类风湿关节炎以女性为多发群体，可发病于任何年龄，以40～60岁为主要发病年龄段，患者患病后常见症状包括体质量减轻、低热、晨僵等，流行病学报道提示其全球发病率在0.3%～5%[2]。此病发生后随病情进展患者将出现肌腱鞘炎、关节脱位等，致残风险较高，当前类风湿关节炎的治疗尚无根治方法，但患者于患病早期经有效治疗可延缓病情发展，降低致残风险[3]。近年来类风湿关节炎发病率逐年上升，本病的早期诊断方案越来越受重视。磁共振成像作为现代影像学检查中推广应用时间较晚的常用检查方法，其对软组织具有较高分辨率，临床用于多种疾病诊疗活动中均取得良好效果，本次为分析腕关节磁共振成像用于类风湿关节炎患者早期诊断中的临床应用价值，选入共计160例患者完成研究，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料以2018年5月至2020年3月我院收治的80例早期类风湿关节炎患者及非类风湿关节炎患者80例为研究对象，类风湿关节炎患者纳入标准：(1)患者临床表现、影像学检查结果等综合诊断确定为类风湿关节炎。(2)知情本次研究后自愿加入。排除标准：(1)存在其他可能影响本次磁共振检查结果的疾病。(2)一般资料核查不详细。非类风湿关节炎患者纳入标准：(1)确诊非类风湿关节炎。(2)知悉研究且自愿加入。排除标准：基本资料不全。此160患者对应入组类风湿关节炎组及对比组，类风湿关节炎组男女之比为30∶50，年龄最小41岁，最大79岁，平均（48.96±5.84）岁；对比组内男女之比为31∶49，年龄最小42岁，最大80岁，平均（49.03±5.79）岁，其中包括痛风患者21例、骨关节炎24例、牛皮癣关节炎35例。两组基线数据对照未存显著差异（P>0.05），本院伦理委员批准此次研究开展，要求对所有研究对象基本信息保密。
1.2 方法
所有患者均行腕关节MRI检查，仪器为飞利浦1.5 T磁共振扫描仪，冠状位、轴位、矢状位成像，T1WI参数设置，TR为600 ms,TE为26 ms，层厚3 mm，矩阵为256×192,FOV为160 mm，共计采集图像3次，T2WI参数设置，TR为480 ms,TE为16 ms，层厚3 mm，矩阵为256×192,FOV为160 mm,STRI扫描时参数设置，TR为1 060 ms,TE为16 ms,T1为75 ms，层厚3 mm，矩阵为256×192,FOV为160 mm，共计采集图像2次。
1.3 观察指标
由我院资深医师分析患者磁共振检查结果，分析骨轮廓、骨髓信号、腱鞘形态等。
1.4 统计学分析
使用Extended MR Work Space 2.6.3.4软件处理数据，率（%）表示计数资料，行χ2检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 类风湿关节炎组及对照组MRI检查结果类风湿关节炎组与对照组骨髓水肿、滑膜增生、骨与软骨侵蚀、伸肌腱腱鞘炎、屈肌腱腱鞘炎阳性占比对比均存明显差异，均为类风湿关节炎组阳性占比更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 类风湿关节炎组及对照组MRI检查结果对比[n(%)]
2.2 以5项阳性象征为类风湿关节炎诊断标准时的灵敏度、特异度情况
以骨髓水肿为阳性诊断标准时，其磁共振检查的灵敏度为31.25%，特异度为92.50%；以滑膜增生为诊断标准时，磁共振检查灵敏度、特异度对应为95.00%、71.25%；以骨与软骨侵蚀为诊断标准时，磁共振检查灵敏度、特异度分别为78.75%、37.50%；以伸肌腱腱鞘炎为诊断标准时，其灵敏度、特异度分别为63.75%、75.00%，以屈肌腱腱鞘炎为诊断标准时，诊断灵敏度、特异度分别为61.25%、77.50%。
3 讨论
类风湿性关节炎是一种常见的疾病，对于其发病原因，目前公认的有以下几点。(1)遗传因素：类风湿性关节炎的患者，亲属中患病率会高于普通人群，显示在基因中还有一定的缺陷、易感基因。(2)感染因素：类风湿性关节炎很多是由于细菌、病毒感染，而触发人体的免疫系统出现异常，这些都是引起类风湿性关节炎的原因。(3)性激素：类风湿性关节炎患者中以女性居多，这提示该病与激素水平有关[4]。怀孕期间，女性的孕激素和雌激素都比较高，其类风湿性关节炎症状会减轻。在更年期的时候，女性激素水平下降，类风湿性关节炎的发病例数增多。(4)其他的因素：比如吸烟、寒冷、精神刺激都能够与类风湿性关节炎有关。类风湿关节炎主要表现为侵蚀性关节炎，属于自身免疫性疾病，一般患者双手近端指间关节、腕关节等部位为主要受累区域，随病情进展患者活动受限情况逐渐严重，未及时进行治疗干预，终将导致残疾[5]。流行病学分析指出，类风湿关节炎已成为我国成人致残的主要疾病之一，特别好发于中老年女性，类风湿关节炎的主要特点是反复发作的四肢大小关节肿胀、疼痛，伴有晨僵现象。化验结果可见血沉快、C反应蛋白增高、类风湿因子阳性、抗CCP抗体阳性等。类风湿关节炎患者需要实施个体化的治疗。从临床角度来讲，虽然每一个类风湿关节炎患者的临床表现，以及炎性反应、对药物的治疗反应、不良反应都是不尽相同的。但是，总体来说，类风湿关节炎的治疗分为以下几个方面。(1)一般治疗：包括疾病知识宣教、休息、预防感染，以及预防有可能使关节炎复发的一些因素。(2)药物治疗：使用非甾体抗炎药，如扶他林、布洛芬，可以缓解关节疼痛的症状。糖皮质激素可以抑制骨破坏的形成，小剂量的糖皮质激素对缓解类风湿关节炎的病情是有一定益处的。此外，还可以用慢作用的抗风湿药物，临床上面常用的包括有氨甲蝶呤、来氟米特、羟氯喹等。目前生物制剂在类风湿关节炎当中的应用也非常广泛，包括肿瘤坏死因子TNF-α、白细胞介素-6受体的单克隆抗体等，医师可以根据患者的具体情况选用。此外，JAK激酶抑制剂也是一个新上市的治疗类风湿关节炎的药，在临床上也逐渐的开始应用[6]。(3)康复以及手术治疗：对于关节畸形、失能比较明显的患者，可以做关节功能的康复以及关节手术的矫形。从西医的角度来讲，类风湿关节炎的患者饮食没有特殊的地方，只是叮嘱患者要多吃蔬菜、水果，多吃优质、容易消化的蛋白。如果患者超重，可以适当减肥，控制饮食。如果患者有贫血的症状，可以适当进补肉类和升高红细胞的饮食。类风湿关节炎患者一旦得病，体内的免疫功能会出现异常，就使得个别类风湿关节炎患者，在得病前不过敏的一些饮食或者药物，得病以后出现了过敏反应。一旦出现这种情况，这种饮食以后就要注意不能多吃。在治疗成功后，类风湿关节炎患者还要注意复发问题，首先要注意饮食合理，类风湿性关节炎患者一定要合理荤素搭配，要营养均衡。从中医的角度来讲，患者在春季要少吃发物，像韭菜。可以多吃豆制品、蛋类、蔬菜和水果等食品补充营养；忌食生冷辛辣的食物；多吃温热的食物。积极的预防和控制感染。如果自身患有其他的疾病，一定要及时治疗，不要等到引发其他疾病后才治疗，以免带来不必要的麻烦。科学研究表明像感冒、鼻窦炎、扁桃体炎、咽峡炎以及龋齿等感染性疾病，极易引发类风湿性关节炎。所以患者在春季一定要有意识地尽量避免各种感染。要时刻关注天气的变化，自身要注意保暖，避免出现寒热交替，诱发疾病。选择向阳性的卧室居住，经常开窗通风透气，保持室内的空气清新，温度、湿度适宜。洗漱要用温水，睡觉前用温热的水泡脚，促进血液循环。外出时一定要注意对关节部位的保暖，可以佩戴护膝、手套等，从而减少发病的次数。保证住所地干燥通风，积极避免各种关节损伤，以及关节受到反复的冲击力或扭力[7]。临床研究认为，类风湿关节炎可能与遗传、性激素等有密切关联，本病所涉及的病理主要包括滑膜细胞增生、间质大量炎性细胞浸润、微血管形成等，具体发病机制尚未明确。患病者主要表现为晨僵、关节畸形等，随病情进展可严重损及患者关节功能，导致其活动能力逐渐下降，病情进展至中后期治疗难度极大，多数患者难以取得良好治疗效果，易遗留不同程度的后遗症。本病起病早期不明显，患者自身难以有效自查，需借助相应检查方法进行早期诊断。目前常用影像学检查方法中，X线检查在骨关节疾病诊疗中虽有一定应用效果，但类风湿关节炎早期病变多涉及滑膜、血管等软组织，X线临床应用中对此类软组织分辨效能有限，因而难以取得良好效果。CT与X线原理近似，其应用效果也存在较大局限性。超声检查虽具有无辐射、简便等优点，在类风湿关节炎诊断具有一定效能，但其早期病患检出率不高，易发生误诊、误诊，诊断的效能依然有限。
磁共振成像技术为最新影像学技术，临床诊断应用中其对组织分辨率较高，可多平面成像，兼有无辐射、无创伤等优点，在当前多种疾病的诊疗中均显现良好的诊断效能。在进行磁共振检测前的注意事项有以下几点：(1)检查前要根据检查部位决定是否空腹，如果是腹部的脏器，如肝脏、脾脏、胆囊、胰腺以及胃肠等部位的磁共振检查，需要空腹6 h以上，以免胃肠道蠕动产生伪影，盆腔检查前需要充盈膀胱。(2)检查前必须取掉一切含金属的物品，如手表、项链、眼镜、假牙、皮带、纽扣等。(3)有些患者不能做磁共振检查，如安装心脏起搏器、血管支架的患者，骨科术后装有钢板的患者也不可以做。(4)要做增强磁共振扫描的患者，需要在检查前做过敏试验，避免患者在检查过程中出现不适，影响患者身体健康。关于腕关节磁共振成像用于类风湿关节炎患者诊断的多则研究指出，此类患者的主要磁共振征象包括伸肌腱腱鞘炎、滑膜增生、骨与软骨侵蚀、骨髓水肿、屈肌腱腱鞘炎等[8]。滑膜增生为患者最重要磁共振征象，其在T1WI及T2WI序列扫查是均呈现为低信号，一般90%以上类风湿关节炎患者可在磁共振检查中见到滑膜增生。
骨髓水肿为机体免疫机制紊乱，滑膜所产生多种炎性介质刺激骨质供应血管，诱使大量小血管扩张充血，导致骨髓中液体增多引起[9]。于磁共振检查中可见骨髓水肿信号，T1WI序列可见有絮状低信号，病变髓腔同周围正常髓腔之间分界模糊，T2WI可见高信号。临床研究者认为骨髓水肿同骨质破坏、骨折等有所不同，属于一种骨的炎性反应，此种水肿具有可逆性，患者于病情早期得到有效治疗可基本解除，不过若未及时治疗则也可进一步进展为骨破坏[10]
骨与软骨侵蚀为关节滑膜血管翳生成并释放出大量炎性介质后导致[11]。在磁共振成像检查中主要表现为关节面边缘出现无规则小缺损，在T1WI序列多为低信号，T2WI多为高信号，仅有少量患者表现有髓腔内囊性病变，一般为骨髓水肿大部分吸收后预留少量液化坏死形成[12]。
腱鞘炎为关节内滑膜对肌腱产生侵蚀，致使腱鞘增厚积液形成，一般当屈肌腱受累情况严重时，正中神经受到压迫，易出现腕管综合征，伸肌腱受累严重时可见患者肌腱变细，致使其手指无法正常伸展。临床磁共振检查中腱鞘炎患者集中表现为腱鞘增厚，于T2WI信号增强[13]。
此次检查中类风湿关节炎组阳性征象主要为滑膜增生、骨髓水肿、伸肌腱腱鞘炎、骨与软骨侵蚀、屈肌腱腱鞘炎，同对比组对照，该5个主要征象阳性占比差异明显，均为类风湿关节炎组阳性占比高于对比组（P<0.05），提示非类风湿关节炎患者与类风湿关节炎患者在磁共振检查中主要征象有明显差异，而在诊断灵敏度分析中提示，当以滑膜增生作为类风湿关节炎诊断征象时，其诊断灵敏度最高，提示将磁共振成像技术检查用于早期类风湿关节炎患者诊断中通过临床常见征象进行诊断具有良好检出效果，当以骨髓水肿为诊断标准是，其特异度最大，提示磁共振成像技术具有良好鉴别能力，可良好避免误诊情况发生。其他研究者认为，磁共振成像用于此类类风湿关节炎患者诊疗中还可有效通过观察患者滑膜强化及骨髓水肿情况对其疾病预后进行评估。在冯少阳[14]的研究中，将磁共振检查与常规超声检查进行对比，磁共振检查在类风湿关节炎早期患者的诊断中具有更高诊断准确率，且灵敏度、特异度均显著高于常规超声检查，在其分析中，对常见5种类风湿关节征象进行对比分析，结果显示以滑膜增生为诊断标准时，磁共振检查诊断灵敏度达到最高，其研究结果与本次有一定相似。不过，本次收集患者例数较少，有待进一步自后续研究补齐样本量，以便探讨出更为精确的结果。
综上所述，腕关节磁共振成像检查于类风湿关节炎患者临床早期诊断中具有较高应用价值，临床诊断联合多种征象观察受检者关节情况具有较高检出效能，可作为临床检查中首选检查方法，值得在临床范围内大范围推广。