刘杰凡
江苏省常熟市第二人民医院肝胆外科，江苏常熟 215500
[摘要] 目的 研究分析腹部闭合性损伤的临床诊断和治疗方法。 方法 回顾性分析该院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部闭合性损伤患者的临床资料，总结分析其诊断方法及治疗方法。 结果 74例腹部闭合性损伤患者中，腹部多个脏器损伤16（21.62%），合并有腹部外其他部位损伤12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、颅脑外伤1例；采取保守治疗11例（14.86%），手术治疗63例（85.14%）；治愈72例（97.30%），死亡2例（2.70%）。 结论 对于腹部闭合性损伤，准确的早期诊断具有重要意义，早发现、早治疗，才能避免延误病情，挽救患者生命。
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关键词 腹部闭合性损伤；诊断；治疗
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０082-02
腹部闭合性损伤是普外科常见的急腹症之一，其致伤因素较为复杂，多伴有腹内多脏器损伤，或者合并有腹部以外其他部位损伤，极易掩盖患者的临床表现及体征，使得该病的临床诊治更为复杂，极易出现漏诊、误诊现象，造成严重后果，甚至危及患者生命[1]。该研究对该院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部闭合性损伤患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组74例病例均为该院收治的腹部闭合性损伤患者，男50 例，女24例，年龄13岁～73 岁，平均年龄（48.2±6.7）岁，受伤至入院时间0.5 h～6 d，平均时间（2.1±1.5）d。临床表现：持续性腹痛72例，恶心、呕吐65例，休克39例，呼吸困难7例。
1.2 辅助检查
所有患者入院后，均迅速给予常规检查。血常规：红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）及红血球压积明显降低46例（62.16%），白细胞和中性粒细胞均有不同程度的升高[2]。腹腔穿刺68例次，阳性62例（91.18%）。根据患者病情行CT或B超检查60例次，阳性56例（93.33%）。X线检查56例次，发现膈下有游离气体32例（57.14%）。
1.3 诊断方法
外科医生接诊到外伤患者时，应详细询问其病史资料，给予常规体格检查，包括血压、心肺听诊、腹部触诊等项目，以初步掌握患者伤情、症状及体征等情况，若存在腹部损伤的症状或体征，则应怀疑腹部闭合性损伤的存在，根据临床经验迅速做出初步判断，酌情安排有针对性的辅助检查，以进一步证实猜想[3]。主要辅助检查：①Cell-DYN3200血细胞分析仪进行血常规检测；②行腹腔穿刺术，仔细观察腹腔积液，并进行培养；③采用SCT－4800TEX线断层扫描机进行CT检查；④PL-2018CIV型B超机进行B超检查；⑤DF-323H高频X射线诊断仪进行X线检查。
1.4 治疗方法
1.4.1 初步处理 腹部闭合性损伤患者多合并有腹腔外其他部位损伤，应视损伤情况决定处理顺序的先后，明显外出血者给予有效止血，简单包扎伤口，合并有骨折者，给予简单骨折固定。密切观察患者生命体征的变化，建立静脉通道，给予0.9%的氯化钠注射液以维持机体循环，纠正水电解质紊乱，并酌情给予输血治疗。休克者，尽快进行扩容，给予复苏治疗，呼吸困难者给予吸氧治疗，全部病例均给予抗菌素，以抗感染。
1.4.2 后续治疗 若患者临床症状及体征相对稳定，可酌情采取保守治疗，其间应密切观察患者病情及体征变化，并反复给予相关检查，避免漏诊。一旦确诊有内脏破裂者，应尽早给予手术治疗。术中，先全面、仔细地探查腹腔，以明确损伤部位，胃、肠破裂的患者者，应有效控制内容物的外溢，再对出血部位进行处理，控制住活动性出血，对于大出血使用常规止血方法无效时，可采用纱布填塞止血法。探查完毕，明确病灶具体情况后，依据术者的技术水平以及患者脏器的损伤程度明确具体手术术式。手术最后，宜在患者血压回升的情况下关闭腹腔，并留置引流管，以便于术后发现遗漏伤。
1.4.3 术后监测 术后，对于有合并伤者，应给予有效的对症治疗。常规监测患者生命体征，尤其应重视对患者脏器功能的监护，避免出现多器官功能障碍综合症而危及患者生命，合理补液维持水电解质平衡，给予抗感染治疗及适当的营养支持，注意观察引流液的量和性状，以判断是否有遗漏伤[4]。
2 结果
经检查，明确损伤情况：腹部多个脏器损伤16（21.62%），合并有腹部外其他部位损伤12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、颅脑外伤1例。74例腹部闭合性损伤病例中，11患者（脾破裂者5例、肝破裂4例、肾损伤2例）入院后病情较为稳定，故采取保守治疗，余下32例在明确符合手术指征后，分别对症行手术治疗。
经治疗，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者术后出现多系统器官功能衰竭，致死亡，住院时间为19～73 d，平均住院时间为（34.8±5.6）d。术后出现并发症者8例，其中切口感染4例，粘连性肠梗阻3例、肺部感染1例，均经积极的对症治疗后痊愈出院。见表1。
3 讨论
腹部闭合性损伤是外科常见急症之一，其发病率在各种损伤性疾病中所占比例高达15%左右，死亡率高达10%以上，因此快速准确的早期诊断和及时有效的救治措施对于挽救患者生命具有重要意义[5]。
腹部闭合性损伤的病因较为复杂，加上普遍存在的腹腔内多脏器损伤或腹腔外其他部位的损伤，临床表现更为复杂，其中部分患者的早期临床表现及体征不明显，又大大增加了该病临床诊断的难度[6]。目前，随着医疗技术的不断发展与进步，人们对于创伤性疾病的致病因素和病理机制的认识不断深入，腹部闭合性创伤的诊断方法、处理理念及救治方法均得到了长足进步。一般满足以下情况，即可确诊为腹腔内脏器损伤[7]：①有外伤史，同时伴有恶心、呕吐、血尿、持续性腹痛，甚至休克等症状；②有强烈的腹膜刺激征，如腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张，此为腹膜炎的表现；③检查显示移动性浊音，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱；④在未见明显外部出血性伤口的情况下，患者出现进行性贫血或腹内出血体征，并伴有皮肤苍白、脉搏加快等体征，则提示存在实质性脏器损伤；⑤腹腔穿刺呈阳性，穿刺液可见不凝血、尿粪液等；⑥X线检查显示膈下有游离气体。同时需要注意，一些实质性脏器破裂、小肠穿孔以及结肠损伤的早期症状及体征相对不明显，所以对于未明确诊断的患者，应给予严密细致的动态监测，以免漏诊、误诊。
腹部闭合性损伤的治疗中，临床症状及体征相对稳定者可采用保守治疗，但应加强临床观察，以避免漏诊，确诊有内脏破裂者应尽早进行手术治疗。对于常规行腹腔穿刺、CT、B超、X线以及血尿便等检查亦诊断不明，但又高度怀疑腹内脏器损伤的患者，可以适当放宽手术指征，行手术探查，以免错过最佳手术治疗的时机，而延误病情[8]。具体手术指征如下[9]:①有强烈腹膜刺激征，X线检查显示膈下有游离气体；②腹腔穿刺结果呈现阳性；③B超、CT检查显示腹腔内大出血，或伴有不明原因的低血压，同时红细胞数、血红蛋白及红血球压积呈现进行性降低的趋势。该次探究结果显示，74例腹部闭合性损伤患者中，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者术后因多系统器官功能衰竭而死亡，出现术后并发症8例，其中切口感染4例，粘连性肠梗阻3例、肺部感染1例，经积极对症治疗，均痊愈出院。余双福[10]等人的研究中提倡采用腹腔镜进行诊断及治疗，腹腔镜手术具有手术创伤小、患者康复快等优势，其最短的住院时间仅为10 d，优于本文中的19 d，因此我们决定积极提升医疗技术水平，考虑在今后的临床治疗中逐步普及腹腔镜技术，以缩短患者康复时间。
由于脾脏质脆，易受损伤，故脾破裂在腹部闭合性损伤中最为多见，该组37例患者中脾破裂者，多达11例（29.73%）。若患者的病情较为平稳，出血不多，可酌情考虑采用保守治疗，若采用手术治疗，虽然近年来有很多保脾成功的案例报道，但脾切除术的疗效已得到广泛认可，我们主张以抢救患者生命为首要治则，不宜盲目追求保器官。
综上所述，腹部闭合性脏器损伤致病因素复杂、病情凶险、死亡率高，应合理运用辅助检查手段，确保早期诊断的准确性，然后根据患者病情合理制定治疗方案，手术过程中术者应依据自身水平，合理选择术式，认真操作，对于确保手术成功、挽救患者生命具有重要意义。
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（收稿日期：2014-06-29）