李 艳 董自江
连云港市第一人民医院妇产科，江苏连云港 222002
摘要] 目的 该研究旨在探讨血栓弹力图（TEG）在血小板减少孕妇围产期凝血功能评价中的应用。方法 收集2013年7月—2014年6月入住该院产科的血小板减少孕妇48例，选取血小板正常孕妇26例做为对照组。血小板减少组按入院时血小板计数值分为两组：一组血小板计数（80-99）×109/L（n=28）、二组血小板计数<80×109/L（n=20）。血小板减少组和对照组均测血小板计数、TEG。比较血小板减少组和对照组产时出血量、是否输注血小板及麻醉方式。结果 对照组、血小板减少一组TEG检测结果为高凝状态（与未孕期TEG参考值比较R值、K值降低，α角、MA值、CI值显著升高），血小板减少二组发现三例存在血小板聚集功能减低（K值延长，MA值及CI值明显缩短）。血小板减少组与对照组比较产后出血发生率差异无统计学意义（P>0.05），但血小板减少二组的输血小板治疗显著增多（P<0.05），血小板减少组椎管内麻醉少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 围产期孕妇TEG结果提示高凝状态。血小板减少患者可能出现血小板聚集功能减低，血小板减少孕妇TEG检查结果正常者产后出血风险不高于正常孕妇，TEG检测结果可以指导临床合理输注血小板改善凝血状态及选择麻醉方式。
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关键词 血小板减少症；妊娠；血栓弹力图
[中图分类号] R55[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０070-02
[基金项目] 江苏省连云港市卫生局2012年科研课题1209。
[作者简介] 李艳（1981.3-），女，河北深州人，硕士，主治医师，研究方向：围产医学。
董自江（1984.1-），男，江苏连云港人，硕士，主治医师，研究方向围产医学。
血小板减少是常见的产科合并症，会导致严重母胎疾患[1]，常见病因为妊娠期血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、遗传性血小板减少等[2-3]，测定血小板功能有助于指导围产期临床工作，改善围产期结局[4]。但目前TEG在产科的应用仅限于麻醉方式的选择[5]，在血小板减少孕妇的围产期应用开展尚不充分。为此，该研究对2013年7月—2014年6月入住该院产科的血小板减少孕妇使用TEG检测血小板减少孕妇与血小板正常孕妇的凝血功能，并比较预测产后出血、是否需要输注血小板及麻醉方式选择的差异，探索TEG在血小板减少孕妇围产期应用的价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集入住江苏省连云港市第一人民医院产科的血小板减少孕妇48例，年龄（28~33）岁，平均年龄（29.7±4.5）岁。选取同时期入院就诊血小板正常孕妇26例，年龄（29~33）岁，平均年龄（30.9±4.2）岁做为对照组。该研究已获得连云港市第一人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2血小板减少组纳入标准及分组
所有病例入院行血常规检查，血小板计数值低于100×109/L纳入血小板减少组，参考近期研究按血小板数值80×109/L做为划分点将其再分为两组[5]：一组血小板计数（80-99）×109/L、二组血小板计数<80×109/L。对照组26人，血小板减少一组28人及血小板减少二组20人，三组病例在年龄等一般资料上差异无统计学意义，具有可比性。
1.3检测方法
所有入选病例均抽取空腹时静脉血2 mL行TEG检查（TEG5000TEG检测仪、配套试剂及TEG检测杯），在取血后送往实验室由专人检测。观察以下TEG参数：凝血因子反应时间（R值）、纤维蛋白原反应时间（K值）、α角、最大振幅（MA值）、凝血综合指数（CI值）。
记录相关数据：孕妇年龄、身高、体重、孕周、血小板计数、TEG结果、产时出血量、是否输注血小板改善凝血功能及麻醉方式。
1.4统计方法
采用spss13.0统计软件对结果进行统计分析，符合正态分布计量资料采用均值±标准（x±s）差表示，组间比较表示采用t检验。年龄、性别等计数资料用例（％）表示，组间比较采用χ2检验，变量间的相关性分析，使用Pearson检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1血小板减少组和血小板正常组间一般资料比较
血小板减少组和血小板正常组间一般资料比较差异无统计学意义。比较两组孕妇入院时年龄、体重、身高、孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2对照组与血小板减少两组TEG的各参数比较
对照组与血小板减少一组TEG检查结果为高凝状态，血小板减少一组和对照组比较TEG各项参数差异无统计学意义（P>0.05）血小板减少二组与对照组间比较：K值明显延长，MA值及CI值明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3产后出血发生、是否输注血小板改善凝血及麻醉方式选择
对照组发生产后出血1例，未输注血小板，未输红细胞。血小板减少一组发生产后出血2例，未输血小板，输红细胞1例。血小板减少二组发生产后出血3例，输血小板9例，输红细胞7例。血小板减少组与对照组比较产后出血发生率差异无统计学意义，但血小板减少二组的输血小板治疗显著增多。
血小板减少组阴道分娩采均用会阴阻滞麻醉，未发生相关并发症如会阴血肿等。血小板减少一组剖宫产患者采用腰硬联合麻醉，血小板减少二组剖宫产19例，采用全麻13例、腰硬联合麻醉6例，术后均未发生硬膜外血肿及蛛网膜下腔出血。
2.4血小板减少患者PLT计数与TEG各参数间的相关性进行分析
该研究重在分析血小板减少患者的TEG结果，因此统计了血小板减少组及血小板计数<80×109/L患者PLT计数和TEG参数的相关性。血小板减少组结果提示K， MA，α角和CI均与血小板计数有关联（P<0.05），而血小板减少二组统计结果提示K， MA和凝血指数与血小板计数相关，见表3。
3讨论
该研究对照组TEG结果与非孕期参考范围比较R值（4．23±0.38）min、K值（1.4±0.20）min降低，α角（74.43±5．16）°、MA值（66.8±5.78）mm、CI值（2.785±1．07）升高，提示围产期血液呈高凝状态，利于胎盘剥离面的止血和子宫内膜复旧。对照组MA值（66.8±5.78）mm升高提示围产期血小板功能增强，血小板减少二组K值（1.7±0.39）min延长，MA值（51.1±4.91）mm及CI值（0.8±1．21）缩短（P<0.05）反应凝血功能受损，说明TEG检查在血小板减少孕妇围产期凝血功能的检查中可以准确反映其动态变化。该研究发现血小板减少孕妇TEG检查正常者行椎管内麻醉未发生神经系统并发症，提示血小板减少这个被禁止椎管麻醉的疾病可以有机会接受腰麻或硬膜外麻醉，这与国外研究者的结论吻合[5]。有学者发现妊娠晚期TEG检测凝血功能异常假阳性低于传统凝血功能检查[6]，而对整个孕期凝血功能监测，TEG可更准确地反映其动态变化[7]，与该研究结果一致。国内既往研究提示在血小板减少患者的凝血评估中TEG优于检测血小板计数[8]，但研究发现，血小板计数结合传统凝血功能检查也准确提示凝血功能受损程度。只是血小板减少计数结合传统凝血功能检查耗时较长，TEG的优势在于检测更为迅速，能为早期临床干预提供依据。
综上，TEG可用于血小板减少孕妇围产期凝血功能评价，指导临床合理输注血小板改善凝血状态及选择麻醉方式。
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（收稿日期：2014-10-11）