摘 要：目的：探讨子宫内膜异位症生育力指数(EFI)评分系统对子宫内膜异位症(EMS)合并不孕患者术后自然妊娠率的预测价值。方法：回顾性分析2018年1月-2019年12月绍兴市妇幼保健院生殖外科76例行宫腹腔镜治疗的EMS合并不孕症患者的临床资料，分析术后2年的自然妊娠率、妊娠时间与美国生育协会修订子宫内膜异位症评分系统(r-AFS)分期和EFI评分的相关性。结果：76例患者中术后2年内妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠45例(59.21%)，自然妊娠率EFI≥9分组为70.0%,EFI 5～8分组为59.25%,EFI≤4分组为11.11%,EFI≥9分组、EFI 5～8分组与EFI≤4分组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析得出EFI临界点为7.5分，EFI>7.5分与<7.5分的自然妊娠率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。r-AFS分期各组自然妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。自然妊娠率在术后第1年(51.31%)与第2年(16.22%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：依据EFI评分指导妊娠方案能提高EMS合并不孕患者术后自然妊娠率。
关键词：子言内膜异位症;子言内膜异位症生育力指数;自然妊娠;
子宫内膜异位症(EMS)在育龄期妇女的发病率为10%～15%[1]。不孕症患者中EMS的发病率为25%～50%，高于正常人群的10%～15%;EMS患者不孕症发生率为30%～50%，高于正常人群的7%～18%;EMS患者自然妊娠率为2%～10%，低于正常人群的15%～25%[2]。手术治疗EMS是当前有效的治疗方法[3]，其不仅能确诊EMS，还能切除病灶、恢复盆腔正常解剖结构，并改善盆腹腔微环境，使女性自然受孕机会加倍[4]。本研究回顾性分析EMS合并不孕症患者行宫腹腔镜手术后的妊娠率、妊娠方式及特点，为EMS术后妊娠方案的选择提供参考依据。
资料与方法
收集我院2018年1月-2019年12月收治的EMS合并不孕症患者76例，年龄25～44岁，平均(32.61±4.36)岁。
纳入标准[5]:(1)不孕时间≥1年，性生活正常；(2)术中诊断为EMS;(3)术后采用自然妊娠、控制性超促排卵(COH)、宫腔内人工授精(IUI)方式试孕。
排除标准：(1)卵泡刺激素(FSH)>10 U/L;(2)不能纠正的子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病；(3)双侧输卵管堵塞或不通畅；(4)男方无精、严重少精与弱精等；(5)术后直接行体外授精-胚胎移植(IVF-ET)者。
方法：所有患者均行宫腹腔镜探查联合输卵管通液术。手术切除子宫内膜异位症病灶并保护卵巢功能，恢复盆腔正常解剖及输卵管通畅性。常规进行美国生育协会修订子宫内膜异位症评分系统(r-AFS)分期[6]和输卵管最低功能(LF)评分[7]，结合患者年龄、不孕年限、孕产史、输卵管及卵巢功能进行综合量化评估子宫内膜异位症生育力指数(EFI)[7]。根据r-AFS分期等情况，术后50%患者应用长效促性腺激素释放激素激动剂辅助治疗，使用3～4个疗程。采用门诊与电话方式随访，随访间隔1～3个月，持续2年。妊娠时间为手术日或术后末次注射促性腺激素释放激素激动剂开始，截至末次月经。
观察指标：分析患者术后2年的自然妊娠率、妊娠时间，与r-AFS分期和EFI评分的相关性。
统计学处理：数据采用spss 24.0统计学软件分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；ROC曲线分析EFI评分对EMS患者腹腔镜术后妊娠方式的预测能效。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
EMS患者术后2年内妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠共45例(59.21%)，自然妊娠失败行IVF-ET 11例(14.47%)。按r-AFS分期分组，其中Ⅰ期24例，Ⅱ期6例，Ⅲ期23例，Ⅳ期23例，各组术后2年自然妊娠率分别为62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，各组自然妊娠率比较差异无统计学意义(P=0.541,P>0.05)。自然妊娠率与r-AFS分期无线性相关(r=0.045,P=0.700,P>0.05)，但与术后时间有关，术后第2年自然妊娠率为7.89%，显著低于术后第1年的51.32%，差异有统计学意义(χ2=9.123,P=0.003,P<0.05)。见表1。
表1 EMS合并不孕患者不同r-AFS分期的妊娠率和妊娠时间比较[n(%)]
将EMS患者依据EFI评分分为三组，≥9分组40例，5～8分组27例，≤4分组9例。术后2年内自然妊娠率与EFI评分呈正相关(r=0.356,P=0.002,P<0.05)。术后首次自然妊娠发生时间以术后6、12、24个月为截点，累积妊娠率≥9分组分别为37.50%、62.50%、70.00%,5～8分组分别为22.22%、48.15%、59.26%，≤4分组分别为11.11%、11.11%、11.11%。三组两两比较，术后6个月时差异无统计学意义(P=0.186,P=0.127,P=0.466,P>0.05)。术后12、24个月时，≥9分组与5～8分组比较，差异无统计学意义(P=0.245,P=0.364,P>0.05)，但两组与≤4分组比较，差异有统计学意义(P=0.005,P=0.048,P=0.001,P=0.012,P<0.05)。术后第1年自然妊娠率为51.31%，第2年为7.89%，差异有统计学意义(P=0.000,P<0.05)。见表2。
表2 EMS合并不孕患者不同EFI评分的妊娠率和妊娠时间比较[n(%)]
ROC曲线分析，EFI评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.666(95%CI 0.539～0.793)，见图1。ROC曲线确定的EFI预测术后2年内自然妊娠临界值为7.5分，EFI评分>7.5分自然妊娠率为67.86%(38/56),<7.5分为35.0%(7/20)，两者比较差异有统计学意义(χ2=6.857,P=0.010,P<0.05)。
图1 ROC曲线分析
讨论
有研究认为EMS患者血清、腹膜和卵泡微环境的炎症反应可影响卵巢激素生成、卵泡形成、卵母细胞成熟、排卵、受精、着床、黄体溶解和孕期黄体支持等[8]。宫腹腔镜手术创伤小、恢复快、对宫腔、输卵管、卵巢、盆腔情况在治疗同时能进行综合评估[9,10]。而如何指导EMS不孕患者术后受孕方案，是困扰临床医生的主要问题。根据美国生育学会1985年修订的r-AFS分期标准进行EMS分期，能较好评估疾病程度，选择治疗方案，但对术后妊娠方案选择无指导意义[10]。本研究结果显示，按r-AFS分期Ⅰ～Ⅳ期患者术后2年自然妊娠率分别为62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，说明r-AFS分期与自然妊娠率无相关性。
EMS术后妊娠与卵巢功能、输卵管通畅、拾卵能力、不孕年限、既往妊娠史等多因素相关。EFI评分系统综合上述因素进行评分，对自然妊娠的预测可能更全面。本研究中EFI评分≥9分组术后自然妊娠率达70.0%,5～8分组为59.25%，≤4分组为11.11%。EFI评分≤4分组自然生育能力远低于≥9分组与5～8分组，说明EFI分值越高自然妊娠率越高。同时ROC曲线分析结果显示，EFI>7.5分自然妊娠率显著高于EFI<7.5分患者，说明EFI评分7.5分对自然妊娠有较好预测作用。
腹腔镜术后0～12个月是EMS患者妊娠的最佳时间[10]。本研究结果显示，无论是r-AFS分期或EFI评分，各组患者术后0～6个月与7～12月的妊娠率无差异，但1年后自然妊娠率明显低于1年内，提示术后12个月是EMS患者自然妊娠的最佳时期。EMS是一种易复发、易进展的疾病，随着时间的延长，盆腔解剖结构改变的可能性增加，对生育力的不良影响增加。
综上所述，EFI评分高者，术后12个月内应鼓励其积极试孕，并可给予诱发排卵治疗加人工授精技术助孕，以提高妊娠率。
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