张克玲
首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045
[摘要] 目的 分析血液净化对急性中毒救治及护理情况，有利于更好指导血液透析护理工作的开展。 方法 分析该院血液净化中心自1994年8月—2012年12月收治的急性中毒86例患儿临床资料，结合患儿治疗经过和结果论述护理经验和体会。结果 86例患儿男47例，女39例，平均6.2岁。前3位中毒原因分别是毒鼠强（15例）、卡马西平（15例）、百草枯（12例）。患儿均在内科治疗同时接受血液灌流治疗（1～10次），大部分病例经治疗好转出院。结论 血液灌流可以有效治疗儿童急性中毒，在治疗过程中加强内科治疗护理及心理护理可以有效辅助血液净化治疗，使治疗效果及预后更佳理想。
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关键词 血液净化；急性中毒；儿童；护理
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０165-02
小儿由于其年龄特点，较成人容易出现误服情况，故易发生急性中毒。目前资料显示：儿童意外死亡已成为儿童总死亡原因的第1位，中毒则为意外死亡的第3位。近年来众多研究显示血液净化在治疗小儿中毒方面作用十分明显。该院血液净化中心自1994年8月—2012年12月共收治急性中毒86例，根据患儿情况采取不同的血液净化方式，成功挽救了众多儿童的生命。这些成绩的取得与该中心的优质护理是分不开的，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
86例患儿男47例，女39例，年龄最小1岁3个月，最大l5岁，平均6.2岁。前三位的中毒原因分别是毒鼠强、卡马西平各15例、百草枯12例。其他中毒原因还有毒蕈8例、氟乙酰胺7例、三氯丙烷5例、鱼胆4例，二氯乙胺3例，有机磷2例、复方感冒制剂2例，麦草、甲基丙二酸、五氟利多、灭多威、乙二醇、氯氮平、眩晕停、克咳敏、汞、铊、蜂蜇和不明原因各l例。
1．2 治疗经过
全部患儿均予血液透析促进毒物排泄、补液调节电解质维持内环境稳定、能量合剂静点保护重要脏器等对症治疗。根据患儿体重进行炭肾选择：患儿体重＜15 kg选择YTS60；10～30 kg选择YTSl00，>30 kg选择YTSl50。毒鼠强lO例均采用HP，总HP次数3～7次。卡马西平15例采用HD+HP或HP1~3次，百草枯中毒6例，全部予甲泼尼龙静点防治肺纤维化，同时根据患者情况和毒物浓度HP2～6次。其他中毒患儿予HD和(或)HP 1～10次，合并急性肾衰竭予HP+HD治疗，灭多威中毒患儿因合并多脏器衰竭予HP联合CVVHDF治疗。
2 结果
15例毒鼠强中毒患儿除2例因病情危重自动出院外，其余13例均神智转清，血毒物浓度降低，肝功能好转。15例卡马西平中毒患儿1例因就诊时间晚，中毒剂量大，病情重，2次HD+HP治疗后仍处于昏迷状态，自动放弃出院，其余患儿经治疗1~2次均恢复清醒，病情好转。12例百草枯中毒死亡2例，致死原因为肺间质纤维化导致的呼吸衰竭。放弃治疗3例，好转7例。1例灭多威中毒患儿死亡。其余患儿经治疗后均好转或治愈出院。
3 讨论
血液净化为目前发展迅速的一门学科，现代血液透析随着其应用的进一步普及已经拓展应用于药物及毒物中毒治疗。血液透析清除进入体内的毒物是通过渗透、弥散与超滤作用来达到治疗目的。血液灌流清除进入体内的毒物是通过吸附剂的吸附作用来达到净化血液的目的。进入体内的高脂容性毒物与血浆蛋白结合率高，经内科治疗效果欠佳，亦可选择血浆置换。该组资料提示学龄前儿童是小儿急性中毒的好发年龄，中毒毒物种类多，以毒鼠强、卡马西平、百草枯为最多见。
3.1 血液净化前内科治疗与观察
不同的毒物作用于不同的靶器官，产生的临床表现各异[1]。护理人员应熟悉并了解常见毒物中毒的临床表现，中毒的临床表现被发现后，报告医生及时处理。患儿入院后，护理人员在进行洗胃等操作的同时应对血液净化的作用向患者家属进行讲解，并将血液净化前的各项准备工作迅速做好，并向患者讲解配合方法和透析过程，使患者及家属的恐惧心理减轻，使其能够积极配合治疗。 使血液净化治疗能够顺利的开展。配制液体要严格无菌操作，避免发生差错。
3.2 血液净化治疗中的心理护理
心理护理在急性中毒救治有着极其重要的地位[2]，要努力争取患者积极配合治疗，因此对意识尚清楚的患儿要耐心对其做好思想工作，争取患儿积极配合治疗；误服或多自杀为急性化学中毒原因，悲观、厌世等心理障碍多存在于自杀患儿身上；恐惧心理多存在于误服者身上。因此应以热情及关心体贴的态度来对待自杀患儿，了解其选择自杀的诱因，从诱因入手，鼓励患者以积极态度对待自己的生命，争取患者配合治疗。对于误服患者，关键要做到消除患儿的恐惧心理。部分患儿存在因躯体束缚时间较长情况，容易导致患者抑郁、烦躁不安而发生不配合行为，由此使治疗不能继续。因此我们在治疗过程中对于患儿可重点做到以下几点：①耐心解释治疗目的、注意事项，还可向其讲述同种疾病患儿治愈病例，从而消除其心理压力，树立战胜疾病的信心，保证治疗的顺利进行。②对于神志不清、躁动患者可适当约束并予以镇静治疗。③无论是否给予镇静处理，均应务必做好固定工作，防止患者脱管或自行拔管情况的发生。
3.3 血液净化中不良反应及并发症监测与处理
治疗中应密切对患者的各项生命体征如体温、呼吸、脉搏、血压、意识情况等进行观察。不良反应主要如下：①血压下降时，应立即降低血流流速，快速补充50%葡萄糖或生理盐水，以使血容量得到扩充，血压升高。为防止发生达不到有效药物浓度的情况，使用药物时可适当加大剂量，同时给药时选用另一外周静脉通路，以避免药物被吸附（树脂和碳粒对药物有吸附作用）。②若出现动脉压报警及持续静脉压高，需迅速查明原因，是灌流器内凝血还是静脉回流受阻，并采取处理措施，必要时要对灌流器进行更换并继续灌流。③若发现血色在灌流器内变暗，静脉壶内沉积纤维蛋白和产生气泡，说明有凝血出现， 肝素用量应加大，必要时可采取对灌流器进行更换等措施。④若在治疗患儿过程中有胸闷、寒战发热、呼吸困难等症状出现，可肌肉注射苯海拉明或静滴地塞米松，一般治疗不需中断。除此之外，对于多次应用HP治疗的患儿， 一旦发生出血和凝血紧急情况，需要被迫停止灌流和透析治疗，容易造成患儿血液的流失，产生不良的后果。故对于该类患儿，更要密切观察其出凝血情况。出血一般发生于肝素使用量过大，可采取选用低分子肝素，减少肝素用量等措施并在治疗后使用鱼精蛋白中和治疗。凝血一般发生在使用肝素量不足，或者追加肝素不及时、血液量、血流速度过低时，故根据凝血情况可采取及时追加肝素，增加血流量等措施。另外，对透析机和灌流器进行生理盐水冲洗时，由于稀释作用，肝素用量也应适当增加，防止血液凝固在透析机和灌流器内[3]。透析或灌流治疗结束后应对穿刺部位及时压迫止血至少30 min，再用宽胶布止血加压。
综上，高效的护理对提高抢救中毒的成功率发挥着非常重要的作用。血液净化技术复杂，影响效果的环节多，要求护理过程中还要严格执行无菌操作，熟练掌握各个仪器的操作流程和使用流程对于血液净化中心的工作护士必不可少。此外，护理人员不但要有业务知识，专业技能，还要注意对患者的心理辅导和心理护理，从而更好的为患者服务。
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参考文献
[1] 庞楠.急性百草枯中毒患者血液净化的护理[J].临床合理用药，2009，2（8）:72.
[2] 肖莉.16例中毒患者血液净化的护理体会[J].当代医学，2009，1（15）：140.
[3] 肖燕梅，曹伟红，杨江英.急性化学中毒患者血液净化救治的护理[J].海南医药，2009，20（12）:166-167.
（收稿日期：2014-01-22）