摘 要：目的 评价温阳平喘方治疗阳虚型小儿咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）的临床疗效。方法采用随机对照的前瞻性研究方法，选择符合纳入标准的咳嗽变异性哮喘患儿92例，分为中医组27例、西医组30例和中西医结合组35例。中医组采用温阳平喘方口服治疗，西医组采用辅舒酮吸入治疗，中西医结合组采用温阳平喘方口服加辅舒酮吸入治疗，疗程均为3个月。评价3组患儿的临床疗效、咳嗽症状积分、中医证候积分和肺功能改善情况，治疗期间，记录3组患儿的不良反应发生情况。结果 (1)临床疗效：3组患儿临床疗效差异比较，中西医结合组明显优于其他两组（P<0.05），中医组和西医组之间差别无统计学意义（P>0.05）。(2)咳嗽症状积分：3组患儿治疗后均有不同程度的改善（P<0.05），且中西医结合组明显优于其他两组，中医组和西医组之间无明显差别（P>0.05）。(3)中医证候积分：3组患儿治疗前后均有不同程度的改善（P<0.05），且中西医结合组明显优于其他两组（P<0.05），中医组在恶寒、乏力方面疗效优于西医组（P<0.05），咳痰、气急方面两组无明显差别（P>0.05）。(4)肺功能指标：3组患儿治疗前后均有不同程度的改善（P<0.05），且中西医结合组明显优于其他两组（P<0.05），中医组和西医组除第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in1 second,FEV1）占预计值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量（forced vital capacity,FVC）的比值（FEV1/FVC）外，两组无明显差别（P>0.05）。(5)不良反应发生情况：3组不良反应发生情况比较，差别无统计学意义（P>0.05）。治疗期间，3组均未发生严重不良反应事件。结论温阳平喘方联合辅舒酮治疗阳虚型小儿咳嗽变异性哮喘疗效显著，优于其他治疗，可以有效缓解患儿咳嗽症状与中医证候，改善患儿的肺通气功能。
关键词:温阳平喘方;阳虚;咳嗽变异性哮喘;疗效;
Clinical Observation of Yangming Pingchuan Decoction (阳明平喘方) in the Treatment of Children with Cough-variant Asthma of Spleen Yang Deficiency
CHU Meina ZHANG Hao JIANG Mengci SUN Xinjun FENG Yihui ZHANG XinguangShanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine. Shanghai University of TraditionalChinese Medicine Shanghai Children's Medical Center,School of Medicine ,Shanghai JiaotongUniversity
Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of Yangming Pingchuan Decoction（阳明平喘方）in the treatment of cough variant asthma(CVA)in children with Yang deficiency. Methods A prospective randomized controlled study was used to select 92 children with cough variant asthma who met the inclusion criteria,and they were divided into the TCM group(n=27),the Western medicine group(n=30)and the integrated Chinese and Western medicine group(n=35). The Chinese medicine group was treated with Yangming Pingchuan Decoction orally,the Western medicine group was treated with Flixotide inhalation,and the integrated Chinese and Western medicine group was treated with Yangming Pingchuan Decoction orally plus Flixotide inhalation,with a course of 3 months. Clinical efficacy,cough symptom score,TCM syndrome score and pulmonary function improvement of the three groups were evaluated. During the treatment,the incidence of adverse reactions in the three groups were recorded. Results(1)Clinical efficacy:Comparison of the clinical efficacy of the three groups of children,the combination of traditional Chinese and Western medicine group was significantly better than the other two groups(P<0.05),there was no statistical significance between the traditional Chinese medicine group and Western medicine group(P>0.05).(2)Cough symptom score:The scores of cough symptoms in the three groups were all improved to varying degrees after treatment(P<0.05)and the combination of traditional Chinese and Western medicine group was significantly better than the other two groups(P<0.05),there was no significant difference between the traditional Chinese medicine group and the Western medicine group(P>0.05).(3)TCM syndrome scores:Three groups of children before and after treatment had different degrees of improvement(P<0.05),and the combination of traditional Chinese and Western medicine group was significantly better than the other two groups(P<0.05),the Chinese medicine group in cold,fatigue effect was better than Western medicine group(P<0.05),sputum,shortness of breath with no significant difference between the two groups(P>0.05).(4)Pulmonary function indicators:The three groups of children before and after treatment were improved to varying degrees(P<0.05),and the integrated Chinese and Western medicine group was significantly better than the other two groups(P<0.05),the Chinese medicine group and the Western medicine group except FEV1%,FEV1/FVC,the two groups had no significant difference(P>0.05).(5)Incidence of adverse reactions:There was no statistical significance in the incidence of ADR among the three groups(P>0.05).During treatment,no serious adverse reactions occurred in the three groups. Conclusion The combination of Yangming Pingchuan Decoction and Flixotide has a significant effect on children with cough variant asthma of Yang deficiency type,which is better than other treatments. It can effectively relieve cough symptoms and TCM syndrome,and improve the pulmonary ventilation function of children.
Keyword：Yangming Pingchuan Decoction（阳明平喘方）; Yang deficiency; cough variant asthma; effect;
海派中医徐氏儿科是上海本土流派，为海派中医重要分支之一，以温阳扶正法为理论核心思想，善用温阳法，以维护人体阳气为根本。徐氏儿科传人徐小圃先生受《内经》重阳思想的影响，认为“阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下是抗病主力，而在儿科尤为重要。”在儿科临证中，注重培补阳气，临床以擅用附子、灵活应用温阳九法为治疗特色[1]。在治疗哮喘一类疾病方面，徐氏儿科传人徐小圃先生积累了丰富的经验，对于阳虚型哮喘患儿，用药多以温阳药为主，留下了扶阳温肾、温阳平喘的治疗经验，尤其表现在善用附子、温阳为本[2]。
本研究中的温阳平喘方，在徐氏理中四逆复方及徐氏儿科特色方剂平喘方的基础上化裁而来，主要治疗小儿阳虚型哮喘，本研究通过对92例阳虚型小儿咳嗽变异性哮喘的咳嗽症状、中医证候特点、肺功能进行分析观察，进而评价温阳平喘方治疗阳虚型小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2019年9月—2020年9月就诊于上海市中医医院儿科门诊及上海儿童医学中心呼吸科门诊的咳嗽变异性哮喘患儿，共计116例，所有患儿均符合纳入标准的有103例。随机分为3组，研究中有11例患儿失访，最后留下的92例患儿分为中医组27例，西医组30例，中西医结合组35例。本研究经伦理委员会审核批准；患儿及其家属均签署知情同意书。
1.2 西医诊断标准
参照2016年中华医学会儿科分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3]。（1）咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）呼气峰流速（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%;(6）个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第1～4项为诊断基本条件。
1.3 中医诊断标准
参照“十三五”国家级规划教材《中医儿科学》[4]。阳虚证：咳嗽反复，痰多稀白，神疲困倦，食少纳呆，大便清稀，面色少华，倦怠乏力，四肢不温，舌淡，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细滑。
1.4 纳入标准
(1）符合小儿咳嗽变异性哮喘诊断标准；（2）年龄为5～12周岁；（3）患儿家属签署知情同意书。
1.5 排除标准
(1）不符合纳入标准；（2）年龄大于12岁或小于5岁的患儿；（3）具有心、肝、肾等系统严重疾病或有传染性等其他疾病且在治疗期间需特殊处理并影响本临床试验流程实施者。
1.6 剔除标准
(1）未按规定观察和治疗者；（2）自行中断治疗者；（3）无法判断疗效，或因资料不全，影响疗效判断者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 中医组
温阳平喘方（炙麻黄、苦杏仁、紫苏子、花椒、桃仁、炙甘草、制附子、白术、党参、干姜，为上海市中医医院生产的中药配方颗粒剂型，100 m L开水冲，分2次，早晚饭后30 min温服各1次，疗程3个月。
2.1.2 西医组
辅舒酮（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）每次2吸（100μg），每天2次，疗程3个月。
2.1.3 中西医结合组
予上述中药加西药联合治疗，即温阳平喘方口服加辅舒酮吸入治疗，用法同中医组和西医组，疗程3个月。
2.2 观察指标及方法
比较3组患儿临床疗效、咳嗽症状积分、中医证候积分、肺功能指标及不良反应发生率。
2.3 疗效判定标准
2.3.1 临床主要症状疗效判定标准
参照2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]，根据咳嗽频率及轻重程度不同，结合咳嗽症状积分，制定咳嗽疗效判定标准，以临床控制、显效、有效计算总有效率。
痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）；显效：咳嗽症状明显减轻（治疗后比治疗前下降两个等级）；有效：咳嗽症状减轻（治疗后比治疗前下降一个等级）；无效：咳嗽症状无改善或加重。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
2.3.2 中医证候疗效判定标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94)[6]中医儿科病证诊断疗效标准。痊愈：中医症状消失或基本消失，中医证候总积分减少≥95%；显效：中医症状明显改善，中医证候总积分减少≥70%,<95%；有效：中医症状有好转，中医证候总积分减少≥30%,<70%；无效：中医症状无明显改善，中医证候总积分减少<30%。中医证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
2.4 咳嗽症状积分
参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》（2015年版），咳嗽症状积分表分为日间咳嗽积分和夜间咳嗽积分两部分，每部分均按照不同的轻重程度划分为0、2、4、6分[5]。
2.5 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中典型症状制定中医症状评分，包括咳痰、气急、恶寒以及乏力4个项目，根据中医症状轻重程度记0～3分不等，总分12分。
2.6 肺功能指标
观察3组患儿治疗前及治疗后3个月的肺功能指标。包括：第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in1 second,FEV1）占预计值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量（forced vital capacity,FVC）的比值（FEV1/FVC）、最大呼气峰流速（peak expiratory flow,PEF）占预计值的百分比（PEF%）。
2.7 不良反应发生率
治疗全程观察并记录3组患儿的不良反应发生情况。
2.8 统计方法
采用spss20统计软件，计数资料采用卡方检验进行组间比较分析；计量资料用平均数±标准差进行统计描述，治疗前后组内比较用配对样本t检验，治疗后组间比较使用单因素方差分析。偏态分布的数据，治疗前后组内比较使用Wilcoxon符号秩和检验，治疗后组间比较使用Kruskal-Wallis秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般资料
两组患儿的性别构成、年龄、病程方面的资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 3组咳嗽变异性哮喘患儿一般资料比较
3.2 3组患儿治疗后临床疗效比较
3组患儿临床疗效差异比较，中西医结合组明显优于其他两组（P<0.05），中医组和西医组之间差别无统计学意义（P>0.05）。
表2 3组咳嗽变异性哮喘患儿治疗后临床疗效比较
3.3 3组患儿治疗前后咳嗽症状总积分比较
3组患儿治疗后均有不同程度的改善（P<0.05），且中西医结合组明显优于其他两组，中医组和西医组之间差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。
表3 3组咳嗽变异性哮喘患儿治疗前后咳嗽症状总积分比较
3.4 3组患儿治疗前后中医证候积分比较
3组患儿治疗前后均有不同程度的改善（P<0.05），且中西医结合组明显优于其他两组（P<0.05），中医组在恶寒、乏力方面疗效优于西医组（P<0.05），咳痰、气急方面两组无明显差别（P>0.05），详见表4。
表4 3组咳嗽变异性哮喘患儿治疗前后中医证候积分比较
3.5 3组患儿治疗前后肺功能指标比较
3组患儿治疗前后均有不同程度的改善（P<0.05），且中西医结合组明显优于其他两组（P<0.05），中医组和西医组除FEV1%、FEV1/FVC外，两组无明显差别（P>0.05），详见表5。
表5 3组咳嗽变异性哮喘患儿治疗前后肺功能指标比较
3.6 3组患儿不良反应发生情况比较
治疗期间，中医组中有1例患儿发生腹胀，予停服中药后症状消失，不良反应发生率为3.7%。西医组和中西医结合组均无不良反应情况发生，3组患儿不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
4 讨论
咳嗽变异性哮喘是小儿常见呼吸系统疾病，主要表现为反复性、持续性的干咳，不伴有喘息和气促，临床上常常被误诊为其他疾病，从而延误疾病治疗时机，加重患儿病情。小儿咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的常见病因，据调查研究显示，咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽病例中的24%～33%，且位于中国儿童慢性咳嗽病因构成比的首位[7,8,9]。现代西医治疗小儿咳嗽变异性哮喘主要是应用支气管舒张剂、吸入糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRAS）、抗组胺等药物[10]。本研究采用的对照药物是辅舒酮，它是一种常用的吸入型糖皮质激素，与传统的激素类药物相比，该药物的亲和力和脂溶性都较高，给药后可以直接与气道相接触，并有较长的停留时间，局部抗炎、抗过敏效果明显，在保障治疗安全性的同时，可以较好的抑制炎性因子的释放，并可降低气道高反应性，但该药物作用起效时间缓慢，单独给药效果欠佳，短时间内控制疾病进展有所争议[11,12,13,14]。
中医认为，痰饮为病者，“其标在肺，其制在脾，其本在肾”，脾阳健运则无水湿不化、聚饮生痰之患，肾气摄纳有权，则无喘促气急之苦。《素问·生气通天论篇》中言“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阴阳之要，阳密乃固。”以强调阳气的重要性。徐氏儿科传人徐仲才先生，在治疗哮喘一类疾病时，主张标本兼治，强调治本为主，并提出了“气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散”的临床用药观点[15]。徐氏父子主张在治疗咳喘病阳虚为患时温阳扶正法（即温补全身阳气）应贯穿始终[16]。
本研究采用温阳平喘方系在徐氏儿科经验方——徐氏理中四逆复方及平喘方的基础上加减化裁而成，温阳平喘方立法温阳、化痰、祛瘀、平喘，由制附子、炙麻黄、干姜、苦杏仁、桃仁、苏子、花椒、党参、白术、炙甘草组成。方中以附子为君药，附子味辛、甘，性大热而善走，上助脾阳以温中，下补肾阳以益火，有大助阳气而驱阴寒邪气之功。以干姜、炙麻黄、苦杏仁、桃仁、紫苏子共为臣药。干姜味辛，性热，长于温脾阳，亦可温肺化饮，治疗寒饮咳喘。干姜主要通过其所含的挥发油、姜辣素等多种活性成分来发挥抗炎作用[17]。干姜与附子配伍，温补脾肾，扶阳抑阴，两药相合可增强温中散寒、回阳救逆之功[18]。麻黄为治喘要药，功效可解表散寒、宣肺平喘，其性升散，兼有苦降之性。炙麻黄性温，辛散之性减弱，平喘作用增强，其有效成分麻黄碱可通过减轻支气管平滑肌痉挛来发挥宣肺平喘的作用[19,20]。杏仁苦温，降利肺气，与麻黄相合，宣降肺气，可助麻黄平喘。苦杏仁含有的苦杏仁苷成分有止咳平喘和抗炎作用[21]。苏子辛温不燥，质润和降，杏仁苦温而润，两药相佐，可使肺气润降而无温燥之偏。桃仁苦甘平，有活血祛瘀之效，可助花椒平喘，与苏子、麻黄相配，使痰、瘀得化而喘咳自平。以花椒、党参、白术共为佐药，花椒性温，味辛，辛可散寒祛邪，温可助阳祛寒，可治阳虚喘咳。药理研究发现花椒的活性成分挥发油可以抑制支气管平滑肌的收缩，从而产生了平喘作用，研究也证实其提取物有镇咳平喘和抗炎的作用[22,23,24]。党参、白术补气健脾，可助桃仁行气活血，使瘀血祛而伏痰不生。有研究表明，党参与白术组合优于单独使用一种，虽然党参提取物（D-h）、白术提取物（B-t）细胞的药理作用不同，方向不一致，但两药按1∶1配伍后，能明显促进隐窝细胞的增殖，呈协同作用[25]。炙甘草为使药，可补脾益气、润肺止咳、调和诸药，可与附子干姜合用而取辛甘化阳之效，且可佐制附子之烈性，有补土伏火之效。诸药相合，标本兼治，共奏温阳健脾、降逆化痰定喘之功。
本研究采用随机对照方法评价温阳平喘方治疗阳虚型小儿咳嗽变异性哮喘的疗效，结果表明，中西医结合组在临床疗效、咳嗽症状、中医证候和肺功能等方面都明显优于其他两组，差异有统计学意义。说明温阳平喘方联合辅舒酮治疗阳虚型小儿咳嗽变异性哮喘疗效确切，可以有效改善患儿的肺通气功能，对于缓解患儿咳嗽症状与中医证候有重要意义。
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