肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis,GM)是一种以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死性、肉芽肿性的乳房慢性炎症性疾病[1]。GM由Kessler E等[2]在1972年最先报道,国外流行病学研究显示GM约占乳腺良性疾病的1.8%，多见于产后数月或数年，少数可见于孕期，临床表现为乳头溢液、乳腺肿块和疼痛，其中乳腺肿块可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡而迁延不愈[3,4]。目前国内尚无治疗GM的标准方案，临床上主要予抗生素、激素或中药治疗缩小病灶范围后手术治疗[5,6,7]。
我院延续护理服务部于2019年8月20日接诊1例孕期GM患者，要求解决右侧乳房疼痛问题并维持母乳喂养。我科母婴护理专科护士兼国际泌乳顾问(IBCLC)与乳腺科、风湿科、超声科医师组成多学科团队，共同制定患侧回乳、健侧哺乳的方案，由延续护士上门访视，给予居家护理指导及动态跟踪随访。1个月后，患侧乳房顺利回乳，左侧持续母乳喂养，满足母婴需求。现将护理体会报告如下。
1 病历介绍
患者女性，32岁，主因孕28周时发现右乳头溢奶1周伴乳房硬结疼痛，14 d后臀部、全身关节出现散在结节性红斑伴瘙痒、疼痛、发热等入院。乳腺B超检查示：右乳腺BI-RADS2类；右乳12点乳头旁腺体及脂肪层考虑炎症改变；左乳腺BI-RADS1类。产后右侧乳腺B超结果示:乳腺BI-RADS3类，考虑腺体内多发积乳囊性肿块形成；右乳肿痛处穿抽吸乳汁行细菌培养，结果示无炎症反应。诊断为右乳房GM，遵医嘱予抗炎、补液和口服激素治疗，3 d后症状好转。产后26 d，患者主诉患乳肿胀伴疼痛不适，要求8月21日上门访视。
2 护理方法
(1）减轻患乳肿胀疼痛：Witt A等[8]研究发现，有效移出乳汁有利于减轻乳房胀痛。指导患者按需有效移出乳汁，避免乳汁淤积。手把手教会患者及家属高效挤奶方法、吸奶器的正确使用，预防乳头损伤加重水肿和炎症反应。挤奶后冷敷乳房减轻水肿以缓解疼痛。指导患者乳房触诊的技巧，指导患者患乳挤奶、喂奶按乳房肿胀程度及NRS疼痛评分等客观依据决定。主要方案如下：触诊乳房轻度肿胀或NRS疼痛评分≤3分停止挤奶或哺乳移出乳汁，触诊中度肿胀或NRS疼痛评分≥4分挤奶或哺乳移出乳汁，重度肿胀或NRS疼痛评分≥7分及时到医院就诊，必要时给予药物止痛。首次居家访视时当即给予患侧乳晕水肿处反式按压减轻水肿，治疗性乳房按摩，手挤奶移出乳汁等[8]。8月21日当日NRS疼痛评分由6分降至3分。
(2）逐步减少患乳泌乳量：指导患者逐渐减少患乳乳汁移出量，从而降低乳汁的分泌量。主要措施如下:逐渐延长患乳挤奶或哺乳的时间间隔；缩短单次挤奶或哺乳时间，单次排奶量每2～3 d减少10～20ml/次。患乳轻度肿胀或NRS疼痛评分≤3分，且患者无不舒适可不必移出乳汁直至达到回乳的目标。
(3）促进健乳乳汁分泌：有研究表明频繁、有效、最大量移出健乳乳汁，可以增大乳房产能，提升健乳的乳汁量[9]。主要措施如下:指导患者采取正确的哺乳姿势，协助新生儿正确深含乳，保证新生儿有效吸吮。指导按需或约8次/24 h哺乳，哺乳时间可较前延长5～10 min，哺乳时予乳房加压以促进乳汁的排空，从而增加泌乳量，以满足喂养需求。
(4）哺乳期乳房护理：指导哺乳或挤奶前温敷乳房（温度<45℃）2～3 min或予轻柔按摩，促进局部血液循环，刺激喷乳反射。哺乳或挤奶时注意保暖，预防乳房受凉引起痉挛疼痛。哺乳或挤奶后挤出乳汁涂抹乳头以预防乳头损伤。嘱其更换柔软舒适的哺乳内衣，避免乳房受撞击、外伤等易导致乳汁淤积。
(5）确保充足的休息：指导家庭成员在日常生活中给予患者更多的帮助和支持；鼓励患者有需要协助时及时寻求帮助；保证患者有充足的睡眠及休息时间；居家环境需空气流通，温度、湿度适宜。
(6）预防感染：引导新生儿深含乳有效吸吮，避免因新生儿含乳姿势不正确，导致乳头皲裂增加感染几率；如患侧乳房穿刺抽乳汁时应严格无菌操作，穿刺后针孔局部消毒予止血贴覆盖防止感染。
(7）饮食护理：指导哺乳期均衡饮食，避免油腻、辛辣刺激等食物。
(8）心理支持：肯定其坚持母乳喂养的勇气及决心，给予适时的陪伴和鼓励。与患者多沟通、交流，对其进行心理疏导，疏导方式为共情、宣泄、鼓励和支持等；同时指导家人给予患者更多的关心与理解，以减轻患者的不良情绪，保持轻松愉快的心情。
(9）动态跟踪随访，提供产后全程指导：延续护理服务部母婴专科护士上门访视后提供有效的线上沟通方式，嘱其遇到问题时随时联系沟通调整措施及方案。利用电话、微信、门诊等方式进行全面、系统的动态跟踪随访，基于循证进行技术支持及精细化指导。
3 经验与体会
3.1 多学科合作，提供个性化医疗护理服务
近年来发现GM发病率呈明显上升趋势，目前发病机制尚不清楚，普遍认为是一种自身免疫性反应[10,11]。目前主要治疗手段多为激素缩小病灶后手术治疗[12]。但手术治疗造成乳房外形缺损,还会影响哺乳功能，给患者的身心带来巨大痛苦[13]。通过多学科合作在最短时间内优化整合涉及哺乳期GM的相关专科资源，各专科充分发挥自身的专业特长，重视患者知情选择权及内心诉求,共同探索个性化、切实可行的方案。患者正处于泌乳生理分期Ⅲ期，乳汁由自分泌或局部调控维持生成和供给，即乳汁的生成量由乳汁的移出量所决定，利用泌乳Ⅲ期的“用进废退”原理[9]配合激素治疗，探讨出患侧回乳、健侧哺乳的最佳医疗护理方案。经过医护患一体共同努力，1个月后，患乳回乳成功且外形无破损，满足患者母乳喂养的需求，同时达到了治疗患侧乳房的目的。
3.2 随访关注患者病情变化，提供喂养指导
哺乳期易加重GM的症状，反复发作对患者及家庭的身心都造成压力。Mohammed等[14]强调,GM患者长期随访是有必要的。延续护理是医院护理工作从医院至社会、家庭的延伸和扩展，从医疗护理的专业角度弥补了患者相关护理知识及经验的缺乏，在护理过程中能及时处置并指导患者解决遇到的各类问题，提高产妇的自我护理能力,促进母婴健康。受健侧哺乳引起泌乳反射的影响，单侧回乳过程缓慢，期间随时提供相关指导是延续护理的重要环节。通过现场评估，制订个性化的护理措施，有效解决乳房疼痛问题，同时满足患者实现母乳喂养的目的。
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