罗 鸣
江西省儿童医院小儿普通外科，江西南昌 330006
[摘要] 目的 分析小儿食道裂孔疝手术治疗的临床体会，为临床医学提供依据。方法 选取该院在2007年1月—2013年12月收治的小儿食道裂孔疝患者42例，整理患者的临床资料，分析治疗方法和效果。结果 42例患者正常完成手术，无手术死亡病例，采用食道裂孔疝修补术+Nissen术治疗患者有20例，采用食道裂孔疝修补术+Boerema术治疗患者有12例，采取腹腔镜手术治疗10例。所有患者手术正常进行，没有出现手术死亡患者，术后随访6个月~6年，有2例患者患者出现复发，其余患者术后症状完全消失，身体发育正常恢复，体重逐渐增加。检查食管钡餐检查，出现轻度反流现象患者有3例，其余患者无胸骨后烧炙感，无呕吐情况。2例复发患者再次进行手术，1例患者出现原缩小食管裂孔缝线断裂，手术采用裂孔疝补休术联合Boerema手术，术后恢复良好，另一例患者采用术后疝修补术+Belsey MarkIV手术顺利出院，术后恢复良好。结论 针对有症状的小儿食道裂孔疝患者需要尽早手术治疗，针对伴随胃发育不良的患者，采用Boerema术治疗效果更好。
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关键词 小儿食道裂孔疝；Boerema术；腹腔镜
[中图分类号] R726.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０093-02
[作者简介] 罗鸣（1978-），男， 湖南浏阳人，硕士，主治医师，研究方向：小儿普外科。
食道裂孔疝是各类膈疝中常见的一种疾病，形成原因有很多，食管发育不良、肌肉萎缩、妊娠、腹腔积液等都可能导致食道裂孔疝的出现，临床表现为胃食管反流症状、出血等[1-2]，在治疗中包括内科治疗以及外科治疗，手术方法比较适合合并反流性食管炎、内科治疗无效果等患者，为分析小儿食道裂孔疝手术治疗的手术治疗，现整理该院2007年1月—2013年12月患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的小儿食道裂孔疝患者42例，男25例，女17例，平均年龄（17.2±5.9）个月，平均体重（10.34±6.28）kg，12例患者临床表现为消化道出血，6例患者临床表现为肺炎，所有患者均存在不同程度的贫血营养不良，合并贫血患者有7例，血红蛋白浓度小于65 g/L。所有患者经过上消化道造影确定，17例患者为滑疝，12例患者为食管旁疝，9例患者为混合型疝，4例患者为巨大型疝，有3例患者合并短食管。依照治疗方法的不同分为A组20例、B组12例和C组10例。
1.2方法
所有患者中有32例患者经腹治疗，在手术中发现有12例患者（B组患者）胃发育不良，胃容量较小，胃底难以折叠，采用食道裂孔疝修补术+Boerema术治疗，沿His角方向，拉近胃连接部，缝合胃小弯和右肝下后鞘。
A组患者在手术中胃部发育正常，采用食道裂孔疝修补术+Nissen术治疗，胃底360度包绕食管下段缝合，固定打结。
C组患者采取腹腔镜手术配合抗反流手术治疗，治疗中采用五孔法，在脐上1 cm附近的位置建立气腹置入腹腔镜，trocar置入五叶拉钩用于左肝外侧叶的牵拉，充分暴露食管裂口，将胃底部进行迁移移向左下方位置，更清楚地显示食管裂孔处增大的环状缺损。操作人员开展解剖操作，在手术中需要进行交互牵拉和抓特，使胃底部恢复到原来的位置。依照患者的病情合理选择胃底折叠方式。
1.3统计方法
应用spss19.0统计软件分析研究资料，患者治疗前后体重变化以（x±s）表示计量资料，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果
所有患者手术正常进行，没有出现手术死亡患者，患者术后身体发育正常恢复，体重逐渐增加。患者治疗前后食管裂孔疝视觉模拟评分表明，患者胃食管反流症状差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2复发情况与处理
术后随访6个月~6年，有2例患者患者再次复发，复发率为5％，其余患者术后症状完全消失，身体发育正常恢复，体重逐渐增加。检查食管钡餐检查，出现轻度反流现象患者有3例，其余患者无胸骨后烧炙感，无呕吐情况。2例复发再次进行手术，1例患者出现原缩小食管裂孔缝线断裂，手术采用裂孔疝补休术联合Boerema手术，术后恢复良好，另一例患者采用术后疝修补术+Belsey MarkIV手术顺利出院，术后恢复良好。
3结论
小儿食道裂孔疝很大一部分是先天性膈疝的一种，属于先天性风发育缺陷，主要是因为食道裂孔增大，导致腹压升高时腹段食管以及部分为题纵膈，导致胃内的食物反流，最常见的为滑疝，存在严重的呕吐情况，有部分患者会随着年龄的增加而逐渐自愈。临床表现为呕吐、便血以及发育慢等症状。可以分为三型，I型为滑动性食道裂孔疝，II型为食道旁裂孔疝，III型为混合型裂孔疝。
在该研究中患者出现频繁反流情况，易导致呼吸道感染，保守治疗无效，影响小儿患者的正常发育，因此采用了手术治疗，这点与食管裂孔疝的腹腔镜手术治疗的研究类似[3]，所有患者手术正常进行，没有出现手术死亡患者，患者术后身体发育正常恢复，体重逐渐增加。术后随访6个月~6年，有2例患者患者再次复发，复发率为5％，与研究报道结果相似[4]。在该研究中有32例患者经腹开腹治疗，这种有腹部入路的手术方式创伤小，恢复快能够避免胃肠道其他病变。在治疗中，针对1岁以下的幼儿一般采取内科保守治疗为主[5]，在采用食道裂孔疝修补术中需要注意仔细查找左右膈肌脚，根据患者裂空的具体分大小缝合，保证重建的裂空与食管之间能够伸入食指尖就可。
在研究中有学者认为暴露在腹内压下的腹段食管长度与远端食道内的压力共同参与到控制反流中[6-9]，导致食道裂孔疝出现反流情况的主要原因是腹段管长度不足[10]。目前常采用的抗反流束包括胃底折叠术和胃固定术，临床中一般采用Nissen术治疗，临床治疗有效率可以达到78％~95％[11]，在该研究中观点与此一致，有20例患者为控制反流，采用食道裂孔疝修补术+Nissen术治疗，经过随访，手术患者恢复良好。胃固定术主要针对胃发育不良的患者，常见Hill和Boerema两种方式，这两种方式都能够延长腹段食管，但是由于小儿正中弓状韧带发育还不够健全，Hill手术在应用中寻找定位比较困难，因此在该研究中采用的是食道裂孔疝修补术+Boerema术治疗，术后随访，效果良好。
到目前为止针对食道裂孔疝的腹腔镜治疗，认为采用腹腔镜治疗滑动性裂孔疝是安全有效的治疗放大，创伤小、患者恢复较快[12]，在国外已经成为常规的实施手术。针对II型和III型食道裂孔疝在国外也存在相关的报告，一般认为腹腔镜手术不适合使用在II型和III型食道裂孔疝，针对裂孔疝修补术术后需要进行胃底折叠仍然没有统一。在该研究中有10例小儿患者采用腹腔镜手术治疗，术后随访患者恢复较好。
在采用开腹手术治疗中需要注意以下几点问题，各种手术方式的适应症都有着自身的特点，在手术中需要注意以最小的损伤达到最好的效果；所有采取手术治疗的患者都需要采取抗反流术治疗；在采用Nissen术治疗中，为避免患者在术后出现吞咽困难，要充分分离胃底，方式包绕食道过紧；为延长腹段食管长度，经食道裂孔需要在钝性分裂的同时向下牵拉；针对胃部发育不良的患者，全部采用Boerema术治疗，以免造成患者胃容量减小；先天性食道裂孔疝反流主要原因在于腹部食管不足，因此在采用Nissen术治疗中需要保留3~4 cm腹段食管，这是手术中的一个要点。
在采用腹腔镜手术治疗中，需要注意以下几点问题。为避免损伤患者的内脏，需要合理使用器械和良好暴露，在手术前需要周密和准确地分析患者影像学资料，能够熟练使用腹腔镜缝合手术，可以采用3 mm钢丝，从左肋缘下锁骨中线进入腹腔，无损伤牵拉肝脏，在游离腹段食管时，采用金手指器械分离食道，避免食道壁的损伤；在手术中需要避免术中出血，在手术中采用超声刀游离胃底，若是发现血管较粗可以先夹闭血管，再切断组织，避免出血；术后哽咽是术后主要的并发症，在缩小裂孔中，若是过紧，就会导致吞咽困难，过松容易复发，因此在守护中采用5 mm操作钳，若患者胃部发育良好，采用Nissen法，若是患者胃部发育不良，需要采用Toupet法，术后教育患者及其家属正确的进食方式。
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（收稿日期：2014-09-15）