韦小容
广西南宁市妇幼保健院产科，广西南宁 530011
[摘要] 目的 分析巨大儿对分娩的影响及产前预测。方法 选择2011年1月1日—2011年12月31日于该院分娩的巨大儿248例作为观察组，同期248例出生新生儿正常体质量儿组作为对照组，分析巨大儿对分娩方式和母婴并发症的影响。结果 观察组自然分娩率为25.81%，显著低于对照组的62.50%（P<0.05）；剖宫产率和产后出血率分别为66.13%、9.68%，显著高于对照组的32.66%、2.02%（P<0.05）；巨大儿经阴道分娩发生会阴Ⅲ度撕裂、新生儿窒息、新生儿产伤、肩难产率显著高于剖宫产（P<0.05）。结论 巨大儿是头位难产的主要原因之一，剖宫产率明显增加，产妇及围产儿并发症增加，因此产前预测巨大儿，选择合理分娩方式，适当放宽剖宫产指征，可减少母婴并发症的发生率，提高优生水平。
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关键词 ] 巨大儿；分娩方式；母婴并发症；产前预测
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0009-03
[作者简介] 韦小容（1967-），女，壮族，广西南宁上林人，本科，主治医师，主要从事妇产科临床医疗工作。
巨大儿指的是胎儿的体重达到或者超过4 kg [1]，巨大儿由于体型过大,在分娩过程中可能会对产妇的阴道造成一定的损伤[2]增加分娩的困难,从而对胎儿和孕妇等容易引发其他并发症。该文选取2011年1月1日—2011年12月31日收治的248例巨大儿临床资料回顾性分析，旨在探讨巨大儿对分娩的影响，重视巨大儿产前预测，选择合理分娩方式提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月1日—2011年12月31日在该院住院分娩3600例新生儿，其中巨大儿248例孕妇和同期248例出生新生儿正常体质量儿组（观察组）产妇的资料进行回顾性分析，巨大儿248例作为观察组，正常组248例作为对照组，两组均为单胎头位、足月妊娠，无明显头盆不称及其他阴道分娩禁忌证。观察组产妇的年龄在23~35岁之间，平均为（26.88±3.02）岁；男婴103名，女婴145例，孕周38~42周，平均为（40.33±0.89）周；产次数为1~4次，平均为（2.03±0.12）次。对照组产妇的年龄在22~38岁之间，平均为（27.34±3.17）岁；男婴112例，女婴136例，孕周38~42周，平均为（40.59±1.02）周；产次数为1~4次，平均为（2.11±0.23）次。两组均无妊娠并发症，两组产妇年龄、孕次、孕周以及新生儿性别构成等差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。
1.2方法
分析两组剖宫产、阴道助产、自然分娩、产后出血的情况；围生儿新生儿窒息、新生儿产伤、肩难产。诊断标准：①巨大儿诊断标准参照文献[1]；②产后出血为胎儿娩出后24 h内失血量大于500 mL；③新生儿窒息新生儿出生时1 min或5 min Apgar评分≤7分。
1.3统计方法
本研究数据采用spss 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，经t检验；计数资料以率（%）表示，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1分娩方式
观察组而自然分娩率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的剖宫产率以及产后出血率均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的阴道助产率高于对照组，但差异无统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2剖宫产与阴道分娩并发症
巨大儿剖宫产新生儿窒息、新生儿产伤、肩难产率明显低于阴道分娩，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。
3 讨论
3.1巨大儿发生原因
近几年来，国内外统计数据表明，巨大儿的发生率有明显增加[3]，手术产率明显增加，该研究显示该院巨大儿发生率6.9% ，与国内发生率7%[1]持平，该院巨大儿手术产率74.19%。巨大儿发生与以下因素有关：①孕妇的生活水平提高,注重孕期的营养而劳动强度大幅减弱等有关,孕产妇的营养过剩就会导致其体重过快增长，胎儿的体重也相应增长过快的可能；②与孕妇有糖尿病有关，近期有报道指出[4]未经治疗的妊娠糖尿病患者的巨大儿发生率可达50%；③与孕妇身高、体重、孕周、遗传因素有关。
3.2 巨大儿造成母婴并发症原因分析
①过大胎儿造成子宫过度膨胀，使肌纤维被过度拉长，致使子宫收缩障碍导致产后出血；②在阴道分娩过程中，因胎儿头大硬难以变形导致产程异常而致产程延长，会带来产妇宫缩乏力，使产妇产后出血量显著增加；③巨大儿由于体型过大,在分娩过程中可能会对产妇的阴道等造成一定的损伤[也使产后出血量增加；④巨大儿头大、硬又不易变形，难以通过产道，潜在性头盆不称的发生率增加，影响分娩时胎头内旋转易导致持续性枕后位（横位）[5]，使产程异常往往使产程时间延长，使产妇精神紧张和身体疲劳，出现继发性宫缩乏力从而使阴道助产和剖宫产、会阴阴道裂伤、肩难产发生率大大增加，产程异常使围产儿并发症增加，产后感染的发生率随之增加。若胎头压迫软产道时间较长，可发生缺血、坏死、脱落，形成生殖道瘘。产程延长尤其在阴道助产时，胎头在盆底受压时间较长会增加低氧机会，这应视为产伤，这样会增加新生儿窒息率，甚至发生颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病，肩难产时可出现臂丛神经损伤、骨折等。该研究中观察组产妇剖宫产、阴道助产、产后出血发生率明显高于对照组，而自然分娩率低于对照组。研究还发现观察组阴道分娩发生新生儿窒息、新生儿产伤、肩难产、会阴裂伤率明显高于剖宫产。
3.3巨大儿分娩方式选择
为了产妇和胎儿的安全，巨大儿需要选择合适的分娩时机以及合适的分娩方式[6]。巨大儿不是剖宫产绝对指征，如估计胎儿体重≥4000 g，产妇骨盆宽大、无头盆不称和其他并发症，孕妇及家属有试产意愿，向孕妇及家属交代试产风险后可在严密观察下经阴道试产,做好肩难产应对措施和新生儿窒息复苏准备，试产过程中出现产程延长或停滞、胎头不下降或下降不理想、继发性宫缩乏力,改行剖宫产,如估计胎儿体重≥4000 g且合并糖尿病者建议剖宫产终止妊娠[7]。该研究结果：巨大儿自然分娩、阴道助产、阴道分娩发生肩难产、产道重度裂伤、新生儿窒息、产伤均高于剖宫产组，这说明巨大儿应选择合适的分娩时机以及合适的分娩方式，适当放宽剖宫产指征，可避免并发症发生。
3.4 巨大儿产前预测重要性
新生儿的出生体重不仅对分娩时造成影响，新生儿的出生体重对出生后的生长发育影响也较大，与儿童期、青春期的肥胖、代谢综合征，成人期肥胖、代谢综合征、某些癌症、慢性病和死亡密切相关[8]，所以重视孕妇孕期保健，及时给予指导和宣教，有效预防巨大儿的发生。因巨大儿发生难产的机会增加，若处理不当会造成严重的母婴并发症，因此产前对巨大儿做出正确的估计有重要意义，根据张惠明，刘建军[9]研究结果显示：正确的产前预测能够有效降低剖宫产率,同时能减少分娩过程中出现的各种并发症。王满清[10]研究结果：以BPD+FL)16.5 cm作为预测巨大儿的标准,符合率达84.7%,该方法简便易行,而且不受胎先露高低、孕妇腹壁脂肪厚薄、羊水多少的影响[10]。目前我院多用以下方法评估新生儿体重：①临产前或产时子宫的高度+腹围≥140 cm，②彩超和B超探测到胎儿双顶径+股骨长≥170 mm，胎儿腹围≥350 mm③⒑宫高X腹围+200≥4000 g，三项指标中具备其中二项者，即可以拟诊为巨大儿，符合率为78%，有较高的实用价值，值得推广，对于预测巨大儿放宽剖宫产手术指征，防止并发症发生，避免不必要的医患纠纷。
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参考文献]
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[3] 王雪峰,赵苗青.川芎嗪及复方丹参注射液辅助治疗妊娠高血压综合征60例临床分析[J].第一军医大学学报,2011,23(9):969-971.
[4] 赵海珍,肖梅,妊娠晚期孕妇血糖与新生儿出生体重相关性研究[J].中国医药导报,2012,14(2):242-243.
[5] Simkhada B.Factors affecting the utilization of antenatal carein developing counries:systematic review of the literature[J].J Adv Nurs,2008,61(3):244-260.
[6] 吕瑞范.238例巨大儿临床分析[J].中国医药科学，2011(9):77-85.
[7] 谢辛,苟文丽,.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013：117.
[8] Tzulaki l,et al.Relation of immediate growth with obesity and related metabolic risk factors in adulthood:the northern Finland birth cohort 1966 study[J].Am J Epidemibl,2010,171(9):989-98.
[9] 张惠明,刘建军,产前预测及对母婴结局的影响[J].中国医药指南2013，11(19):50.
[10] 王满清.巨大儿对母婴的预后影响及对策[J].中国医药指南,2013,11(34):428.
（收稿日期：2014-00-00）