林艺全 甘小亮 陈红斌 潘红
【摘要】目的观察术前右旋美托咪定滴鼻对患儿术前镇静及吸入麻醉诱导配合程度的影响。方法
选择1~8岁白内障患儿45例，随机分为3组：Ⅰ组（生理盐水对照组）、Ⅱ组（1 μg/kg组）及Ⅲ组（2 μg/kg组），每组15例。在麻醉前，Ⅱ组及Ⅲ组分别经鼻滴入1或2 μg/kg右美托咪定，Ⅰ组给予等容积的生理盐水。监测给药前（t0）、入睡后（t1）及入手术室后（t2）患儿心率、血氧饱和度的变化，并记录患儿入睡时间、镇静评分、行为评分；评估并记录患儿和父母分离评分、面罩诱导质量评分。结果
Ⅲ组患儿入睡时间明显短于Ⅱ组（p<0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组镇静评分、行为评分、分离评分及面罩诱导评分明显低于Ⅰ组（p<0.05）；且Ⅱ组及Ⅲ组使用其他静脉诱导药物的比例明显低于Ⅰ组（p<0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组间比较无明显差异（p>0.05）。3组患儿在t0、t1、t2时刻血氧饱和度无明显变化（p>0.05）； Ⅰ组患儿心率在t2时刻明显高于Ⅱ组、Ⅲ组（p<0.05）。结论1 μg/kg或2 μg/kg右美托咪定滴鼻均可安全应用于小儿术前镇静，可明显改善麻醉诱导质量并不增加呼吸抑制等并发症，2 μg/kg 镇静效果更佳。
【关键词】右美托咪啶 镇静 吸入诱导，滴鼻
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.010
小儿手术麻醉期间因与父母分离、环境改变等常产生焦虑情绪［1］，这些焦虑情绪严重时可影响患儿术后心理健康。小儿白内障手术时间短，采用七氟醚吸入麻醉诱导及维持可加快手术周转，然而，小儿吸入麻醉诱导时多数有恐惧抵抗，这种恐惧严重时可影响患儿手术后很长一段时间的心理健康。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，能作用于中枢神经系统，产生镇静和镇痛作用，并且无呼吸抑制等作用［2］。目前已有文献报道右美托咪定具有多种的给药方式，如经鼻给药、静脉注射、口服等途径［2-3］，本研究旨在观察经鼻腔给予不同剂量右美托咪定对小儿术前镇静及面罩下七氟醚吸入诱导质量的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
经医院伦理委员会批准，选取2014年5月~2014年6月，在中山大学中山眼科中心行择期白内障手术1~8岁患儿45例，其中男22例，女23例；无心肺肝肾等系统性疾病，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级1~2级。排除标准：合并严重系统性疾病、急性上呼吸道感染、心动过缓或房室传导阻滞。
1.2麻醉方法
所有患者术前禁食6 h，禁饮4 h，患儿家属签署知情同意书，采用随机单盲法，由一名医生将患儿随机分为3组并实施滴鼻；另外一名医生监测脉搏、血氧饱和度，进行镇静评分和行为评分，记录患者入睡时间及麻醉开始时间，并实施吸入麻醉诱导同时对患儿与父母分离评分及面罩诱导质量评分。患儿入室后测量脉搏、血氧饱和度，进行镇静、行为评分，由父母陪同下开放静脉通路，给予5%葡萄糖注射液静脉滴注。Ⅰ组患儿给予生理盐水0.2 ml/kg，Ⅱ组患儿给予右旋美托咪定1 μg/kg（50 μg/ml）,Ⅲ组患儿给予右旋美托咪定2 μg/kg（100 μg/ml）滴鼻。记录给药前（t0）、入睡后（t1）入手术室后（t3）心率、血氧饱和度、镇静评分、行为评分，评估并记录各组患儿与父母分离评分及面罩诱导质量评分，若患儿无法配合完成面罩吸入诱导，则辅助使用静脉麻醉药物诱导。3组患儿性别构成比、年龄、体重等一般资料对比差异无统计学意义（见表1）。
1.3各项评分标准［4］
本研究采用镇静标准为： 1分：警醒、清醒；2分：嗜睡；3分：睡眠，对轻度的拍打或摇晃有反应；4分：睡眠，对轻度的拍打或摇晃无反应。行为评分标准为：1分：哭闹、抵抗；2分：焦虑且不能安慰；3分：焦虑但能安慰；4分：平静合作。和父母分离评分：1分：平静、合作；2分：焦虑但能安慰；3分：焦虑且不能安慰；4分：哭闹、抵抗。面罩诱导质量评分：1分：平静、合作或睡眠；2分：轻度害怕，能合作；3分：抵抗、哭闹。
1.4统计学方法
采用spss 22.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差表示，组间比较用单因素方差分析，计数资料用秩和检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
Ⅲ组入睡时间较Ⅱ组明显缩短（p<0.05）（见表2）。Ⅱ、Ⅲ组入室后镇静评分、行为评分明显低于Ⅰ组（p<0.05）（见表3）。Ⅱ、Ⅲ组患儿与父母分离评分及面罩诱导质量评分明显优于Ⅰ组(p<0.05)（见表4）。麻醉诱导时需使用静脉药物的病例数Ⅱ、Ⅲ组明显少于Ⅰ组（p<0.05），但Ⅱ、Ⅲ组间比较无统计学意义（见表4）。各组患儿血氧饱和度在各个时间点无明显变化，Ⅰ组患儿入室后心率较Ⅱ、Ⅲ组明显升高(p<0.05)（见表5）。
3讨论
患儿等候期间因环境改变、对手术的畏惧多数会产生焦虑、哭闹，产生应激反应并使呼吸道分泌物增多［3］，这些反应不仅影响麻醉期间的气道通畅程度，甚至导致喉痉挛的发生，还可导致术后长时间的心理健康，因此必须十分重视患儿术前的畏惧、焦虑等心理反应。本研究发现术前经鼻滴入右美托咪定能提供较好的镇静及面罩诱导质量，以2 μg/kg更佳，而并不影响患儿的呼吸。
既往研究证明术前肌注咪达唑仑、安定等药物同样可起到镇静作用，但由于操作过程疼痛，患儿较难配合，且较大剂量存在呼吸抑制等潜在危险［5］，从而影响其在临床应用。口服咪唑安定，由于肝脏的首过效应，镇静效果难以确定，较大剂量口服同样存在呼吸抑制等风险。
右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其作用的关键部位是蓝斑核，它能抑制神经元放电，阻滞交感，从而产生镇静和镇痛作用，且无呼吸抑制作用［6］。YUEN等［7］报道右旋美托咪定2 μg/kg滴鼻作为术前用药能起到非常好的镇静效果。本研究发现经鼻滴入1或2 μg/kg右美托咪定患儿均能入睡，且在麻醉前与父母分离均无严重焦虑或抵抗，其中2 μg/kg组获得较好的面罩诱导评分，与国内报道研究相同［8］。术前镇静大大减少因哭闹而导致呼吸道分泌物增多，具有更稳定的血流动力学，降低诱导期呼吸、循环相关并发症，DAVID等［9］报道口服右美托咪定能用于神经行为障碍病人检查镇静和静脉留置针的置入。然而由于滴鼻给药经鼻粘膜吸收起效快，避免口服给药的肝脏首过效应，效果确切［10］，存在一定的优势。
七氟醚有一定气味，常有患儿因不喜欢其气味而拒绝面罩吸入，从而影响麻醉的诱导。静脉注射丙泊酚虽可很好地完成麻醉诱导，但丙泊酚导致的静脉注射痛严重时导致患儿肢体不自主运动，不注意时可导致静脉留置针脱落。本研究发现对照组有80%（总数15例）患儿对面罩吸入诱导出现抵抗、哭闹情绪，并有40%患儿根本无法配合完成吸入麻醉诱导，须静脉推注丙泊酚； 1或2 μg/kg右美托咪定组各出现3例对面罩吸入诱导抵抗、哭闹情绪，面罩诱导质量评分明显低于对照组，提高了患儿对面罩诱导的耐受性，加快了手术周转速度，且并不导致患儿的呼吸抑制。
综上所述，右美托咪定1 μg/kg以及2 μg/kg滴鼻，减少了术前患儿等候时的焦虑情绪、使患儿能与父母平静分离，增强患儿对面罩吸入诱导的耐受性，减少诱导期相关并发症的发生。
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“&”字缝合法——产后大出血的救星？
北京煤炭总医院妇产科李光太等报告了一种可以在剖腹产中使用的新型手术方法（“&”字缝合法），并将研究成果发表在Archiives of Gynecology and Obstetrics杂志上。该方法已被证实能成功控制因宫缩乏力，以前的剖腹产瘢痕和胎盘前置导致的宫体和下段子宫产后出血。
“&”字缝合法对于因宫缩乏力导致PPH且保守治疗无效，尤其对于胎盘前置或者之前有剖腹产手术史的子宫下段出血是一个很好的选择。与其他研究者的技术相比，该项技术更快更容易学习，在紧急情况下更容易实施。
特别是对于未打开或者未重新打开宫腔的患者，其与经典B-Lynch缝合法相比优点在于减少失血和麻醉持续时间。但是参与该项研究的患者数量有限，研究人员正在征集更多的患者进一步对该项技术进行进一步地评估。
(摘自《医学论坛网》)