苌俊明
南阳市中心医院新生儿重症监护室，河南南阳 473000
[摘要] 目的 研究探讨新生儿呼吸机相关肺炎的危险因素和病原学。方法 选取我院于2013年8月—2014年8月经过机械通气且通气时间大于等于48 h的100例新生儿作为研究对象，将其中符合呼吸机相关肺炎诊断标准的45例新生儿作为观察组，未感染肺炎的55例新生儿作为对照组，分析其发生的危险因素和病原学。结果 机械通气时间大于等于48 h的新生儿中肺炎发生率为45%，发病患儿和未发病患儿在住院时间、插管天数、体位、出生体重、胎龄、营养不良、肺部原发疾病、留置胃管、反复吸痰、反复气管插管等方面差异具有统计学意义，P<0.05。结论 新生儿患有呼吸机相关肺炎的危险因素主要包括早产、应用H2拮抗剂、体重低、平卧位、肺部原发病、机械通气时间大于等于73 h等，病原菌包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌及其他病菌，为了降低新生儿患呼吸机相关肺炎的概率，需要避免上述危险因素和病原菌的侵入。
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关键词 ] 新生儿；呼吸机；相关肺炎；危险因素；病原学
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0172-02
[作者简介] 苌俊明（1982-），住院医师，本科,男，汉族，河南省南阳市，主要从事于：危重新生儿转运及抢救，早产儿相关疾病治疗，新生儿窒息，肺炎等。
呼吸机肺炎简称VAP，是指通过气管插管进行超过48 h的机械通气，造成肺部感染从而引起肺炎，或者肺部原有感染，经过48 h以上的机械通气后又产生新的肺部感染[1]。呼吸机广泛应用于新生儿相关治疗中，呼吸机相关肺炎也已成为处于重症监护室的新生儿中常见的一种疾病，需要引起医学界足够的重视。本文选取100例接受48 h以上机械通气的患儿作为研究对象，探讨分析该病的危险因素和病原学，为有效防止该病在新生儿中的持续蔓延提供一定参考[2]。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2013年8月—2014年8月经过机械通气且通气时间大于等于48 h的100例新生儿作为研究对象，将其中符合呼吸机相关肺炎诊断标准的45例新生儿作为观察组，未感染肺炎的55例新生儿作为对照组。观察组中男性29例，女性16例，入院时间为1 h~20 d，平均时间为（4.5±2.4）d；胎龄分别为10例30周以下，20例30~38周，15例39~45周；出生时体重分别为8例1500 g以下，18例1500~2500 g，15例2500~4000g，4例4000g以上，平均体重为（2205.37±473） g。对照组中男性30例，女性25例，入院时间为0.5h~22d，平均时间为（5.1±1.2）d；胎龄分别为10例30周一下，28例30~38周，17例39~45周；出生时体重分别为5例1500 g一下，21例1500~2500 g，14例2500~4000 g，5例4000 g以上，平均体重为（2362.25±512） g。观察者机械通气前肺部原发病包括反复呼吸暂停3例、肺透明膜病8例、肺出血3例、重度窒息并发症2例、重症肺炎1例。两组患者一般资料无显著性差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1机械通气方法通过气管插管进行机械通气，气管插管在无菌环境中30 s内完成操作，呼吸机运作2~4 h后进行吸痰、翻身、气道湿化、拍背，每天更换1次呼吸机管道，每周更换1次气管插管[3]。呼吸机参数根据患儿患病状况进行适当调节，动脉的血氧饱和度必须超过0.85，通气时由间接指令过渡到持续呼吸道正压，必要时直接撤机[4]。
1.2.2危险因素分析方法主要分析患儿在性别、胎龄、体重、肺部原生病、机械通气时间、抗生素使用、吸痰湿化、通气时患儿体位、鼻饲、胃内容物吸入等方面的影响，分析患儿在确诊前10 d内是否在气管内注入抗生素或者静脉注射抗生素达2 d以上，患儿机械通气时间是否达到5 d，患儿进行机械通气时是否保证平躺仰卧且头部呈30°以上，吸痰湿化液中是否加入庆大霉素，是否使用抗酸剂，是否注射大量丙种球蛋白等可能造成婴儿患病的因素[5]。
1.2.3病原学检查当患儿进行机械通气的时间超过48 h后，使用一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物[6]，采用梅里埃公司的全自动微生物分析仪分离和鉴定细菌，同时采用纸片扩散法进行药敏试验，确定细菌的药物敏感性[7]。
1.2.4呼吸机相关肺炎诊断标准确定患儿患有呼吸机相关肺炎的症状有：血液中白细胞增多；胸部X线片显示进行性的或新的肺浸润影；气管支气管内出现脓性分泌物；有发热症状。
1.3观察指标
通过对婴儿性别、胎龄、体重、机械通气时间、肺部原发疾病、预防性使用抗生素、头部位置、胃内容物吸入、鼻饲、组织胺受体拮抗剂使用、大剂量丙种球蛋白使用的具体情况分析，探讨其对婴儿感染呼吸机相关肺炎的影响，确定相关危险因素；通过对患儿下呼吸道分泌物的检验，检测出含量较高的几种病原菌，确定病原学方面对呼吸机相关肺炎的影响。
1.4统计学分析
所有数据均采用spss 13.0统计学软件进行处理，计量资料比较用方差和t进行检验，计数资料用χ2进行检验，P<0.05，差异具有统计学意义。
2结果
机械通气时间大于等于48 h的新生儿中感染肺炎者45例，发生率为45%，发病患儿和未发病患儿在性别、体位、出生体重、胎龄、营养不良、肺部原发疾病、留置胃管、反复吸痰、反复气管插管、预防性使用抗生素、胃内容物吸入、鼻饲、组织胺受体拮抗剂使用、大剂量丙种球蛋白使用等方面差异具有统计学意义，P<0.05，详情见表1。
病原学检测结果如下，主要病原菌所占比例分别为表皮葡萄球菌3.53%、铜绿假单胞菌5.29%、溶血葡萄球菌6.37%、大肠埃希菌10.62%、鲍曼不动杆菌14.23%、肺炎克雷伯菌57.34%，其他病原菌占2.62%。差异具有统计学意义，P<0.05，详情见表2。
3 讨论
据相关报道[8]，目前新生儿的呼吸机相关肺炎发生率为28.3%~50%，就本组研究显示而言，呼吸机相关肺炎发生率为45%。呼吸机相关肺炎是造成新生儿机械通气后病死的主要问题之一，通过对本研究结果的分析可以知道，VAP与新生儿住院时间、插管天数、体位、出生体重、胎龄、营养不良、肺部原发疾病、留置胃管、反复吸痰、反复气管插管等方面有一定关系。住院时间越长、插管天数、插管次数越多，就增加了病菌侵入和潜伏的机会，从而带来更多的感染，气管插管同时也会对婴儿的呼吸道造成一定的损伤，降低其自身防御能力和和清除细菌的能力，破坏有保护作用的黏膜；出生体重越轻、胎龄越小，VAP的发病率也会越高，早产儿和低体重儿免疫功能较弱，肺部相关机能尚未成熟，缺乏肺表面活性物质相关蛋白，对病原菌抵抗力较弱，易发生感染；患有肺部原生病的新生儿由于自身肺功能有缺陷，再次受到伤害后就会加重病情或引发其他肺部疾病；随着胎儿一天天增长，其所需的营养也越来越多，然而机械通气患儿无法得到足够的营养，导致营养不良，对病原体易感性变强。为了避免因这些危险因素增加婴儿患病率，我们需要做好相应工作，定时对器械进行消毒和更换，缩短呼吸机治疗时间，降低早产和低体重婴儿的出生率，加强气道和营养护理，积极治疗肺部原发病。从研究结果还可以知道，造成VAP的病原学因素主要是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和其他病原菌，主要存在于呼吸机相关部件、婴儿口腔和胃肠道中，且以上的病原菌均属于革兰阴性菌，与其他报道结果一致，根据病原学研究，初期应注射覆盖相应病毒的抗生素抵御病原菌的入侵，提高首次注射抗生素的成功率，减少重复工作。总之，医护人员应对呼吸机相关肺炎进行综合性治疗，减少高危因素对病情的影响，积极采取药敏试验，选择适合每个新生儿的抗菌药物，抵制病原菌的侵害，提高用药的一次性成功率，为提高治疗成功率，医护人员还需不断努力，发掘新的治疗方法，研究更加全面安全的治疗方案。
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（收稿日期：2014-09-20）