摘 要：小儿外感是因外感六淫或疫疠之气而引起的临床常见多发病，自古中医多从肺论治小儿外感，然临证之时，一些小儿外感之证从肝论治亦常获良效。文章从肝生卫气、肝行卫气、肝与肺密切相关3个方面论述了肝在外感疾病发生过程中的重要作用。结合小儿肝常有余的生理病理特点，对众医家从肝论治小儿外感的临床运用做一总结探讨，以供同道参考。
关键词:儿科学;外感;肝;辨证论治;
Discussion on Treatment of Children Exogenous Pathogenic Factors from the Liver
HUO Bixiu ZHAO Qiong WAN Shifang WANG Li WANG Siwei TANG Yanglei
Pediatics Department, Afiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine/Clinical Medical College
Keyword：
pediatrics; exogenous diseases; liver; treatment based on syndrome differentiation;
小儿外感是因外感六淫或疫疠之气而引起的临床常见多发病[1]。与成人相比，小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，因此自古医家多从肺卫论治小儿外感。小儿外感具有易于感触、易从热化、易于传变、易夹滞夹痰夹惊的病证特点。笔者跟师临证之时，发现一些小儿外感病从肝论治亦常获良效。本文试对小儿外感从肝论治做一探讨，以期发挥中医整体观优势，注重肝及其他脏腑在小儿外感病中的致病作用及治疗的指导价值，供同道参考。
1 肝与肺卫密切相关
中医认为，肺司呼吸，外合皮毛，外邪伤人，客于肺卫，导致肺卫不固，宣降失宜，则恶寒、发热、喷嚏、流涕、咽痛、头痛身疼，甚则咳嗽、咯痰等。卫气可抵御外邪，固护人体，在外邪所致外感病等疾患中发挥重要作用；肺能宣发卫气，调节腠理之开合，以抵御外邪。因此通常认为小儿外感的基本病机在于邪客肺卫，表卫失固。但这只是中医所论小儿外感病机的一个方面。小儿外感与五脏六腑密切相关。《灵枢·师传》云：“肝者，主为将，使之候外”，小儿肝亦与肺卫密切相连，在外感病发病和治疗中具有一定的作用。
1.1 肝生卫气
《灵枢·营卫生会》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫”“卫出于下焦”。清·石芾南《医原》中有云：“卫气赖下焦阴中真阳”。下焦者，肝肾也。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈”，《医学衷中参西录》云：“肝为肾行其气”。肝脉下络阴器，连于下焦，与肾经脉络相连。由此可见卫气根于先天肾精之气，长养于后天水谷之气，二者均有赖于肝的升发气化，最终形成卫气，以肥腠理，司开合，抵御外邪入侵。正如《明堂五脏论》载：“肝者，捍也”“肝者，干也”。郭璞注：“干，盾也”，肝为将军之官，在肝的气化作用下，卫气具有保护人体、抵御外邪的功能，也具有了急疾、勇悍之力以卫外的特性，故云肝生卫气。
1.2 肝行卫气
卫气周流顺畅，外邪则不可干。《灵枢·卫气行》云：“卫气一日一夜五十周于身”，《灵枢·卫气行》云：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头……其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周”。此处阳气即卫气，卫气在人体不停周流，其运行以肝之窍目为起点。而肝为阴尽阳生之脏，主一身阳气之升腾。《素问·五常政大论》云：“木曰敷和”“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平”，敷和意为布置、展开，使气均匀分布于周身。肝展布气机，人体包括卫气在内的所有阳气全赖肝气的升发、鼓舞。故肝在卫气的运行中起着重要作用。又《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。可见肝从下焦升发卫气上注于肺，经肺气宣发于全身，从而发挥卫气抵御外邪等作用，故云肝行卫气。
1.3 肝与肺密切相关
《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官……肝者，将军之官”，将相和则国泰民安，人即安康。《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升”，升降得宜则气机舒展，肝与肺一左一右，一升一降，共同推动人体阴阳流转。《石室秘录》云：“肺金非木不能生，无木则金无舒发之气”，肝升肺降互为因果，若一方升降失常，则另一方也会气机不利。因此肝经气血充沛、运行流畅可助益肺的功能，外邪则无所依附，外感之病自然得解。此外，肝与肺经络相连、气血相接。肺主气，肝藏血，《血证论》云：“肝为藏血之脏，又司相火，血足则火温而不烈，游行三焦，达于腠理”，意指人体遇到紧急情况如外感淫邪时，肝能利用所藏的精血，生发血气，化为营卫，达于腠理，以抗邪外出。
外感六淫虽自口鼻、皮毛而入，肺首当其冲，然人身为一整体，五脏本为一源，牵一发而动全身，五行相生相克，联系紧密。“风雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人”，此“虚”并非专指肺气虚，五脏六腑有偏颇，皆在“虚”的范畴。外感病乃是天之疫疠、六淫之气乘虚而入，若因肝失调达而致淫邪入侵，自应在解表达邪的基础上疏理肝气，外邪自去。
2 小儿之肝常有余
《医学衷中参西录》言：“小儿为少阳之体，于时为春，春气固上升者也，于五行为木，木性喜上达者也”。小儿肝常有余，禀少阳之气，蓬勃疏达，有利于生长发育。然小儿若被外邪侵袭，肝气则可能失于制约，产生病理变化。（1）小儿心肝有余，神气怯弱，感受外邪后易于热扰心肝，化热动风，出现惊悸、抽搐的症状。钱乙在《小儿药证直诀·急惊》中解释其病机：“盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也”，故小儿外感高热惊悸、目直身反折当责之于肝。因此，即使在小儿外感早期，尚未惊厥，早用疏肝、平肝之品，也有截断病势之效。（2）小儿外感除常见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽等肺系症状外，还多见目青、耳痛、耳流脓[2]、腮痛、山根发青等肝经循行部位症状。（3）小儿外感久不愈，如咳嗽连声常归责于肝木疏泄不及，肝郁化火，木火刑金等。肝喜条达而恶抑郁，临床也可见小儿因所得不遂，所求不得，肝郁而外感邪气发病者。总而言之，由于小儿肺常不足，肝常有余等特有的生理病理特点，临床所见小儿外感常热多于寒，并易夹惊惕等，不可不考虑从肝论治的可能性。
3 临床应用
由于肝与肺卫密切相关，肝气调和，卫气生成、运行及肺卫功能正常，则外邪不得入侵，表里协调而无恙。反之，肝气失调，卫气生成、运行失常，卫外功能不固，则外邪得入，表里失和，可致外感疾病。因此，临床上诊治一些小儿外感病，特别是在使用常规治疗效果欠佳时，可以考虑从肝论治。如临床小儿外感常辨证采用的桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤等方剂，以及归肝经的中药、推拿等其他疗法，均有体现小儿外感从肝论治的思辨理念。
3.1桂枝汤
《素问·阴阳应象大论》云：“风气通于肝”，《素问·生气通天论》云：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。肝主卫，风气通于肝，故伤风时，肝气化功能失常，卫气不循常道，卫气属阳，其性开泄，卫气外越则发热恶风。桂枝汤具有解肌发表，调和营卫之功效。方中桂枝辛散外邪，能疏达肝气，调畅气机，《长沙药解》谓桂枝：“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气……入肝胆而散遏抑，极止痛楚”。白芍味酸入肝，其性收敛，可缓肝急，从而收敛卫气，复其固守营阴之职，肝气调达，卫气行于常道，营卫调和，外邪自解。儿科名医董廷瑶曾治一发热5 d，恶寒流涕的5岁男童，以桂枝汤加荆防等疏风之品，3剂即体温正常[3]。
3.2小柴胡汤
外邪入侵，会使人体阴阳气血不和而致“郁”，俞根初提出伤寒的根本是“一气之通塞耳，塞则病，通则安”，治疗上应“以开郁为先”，而小柴胡汤正可以和解少阳，疏利肝胆，通达表里，开郁调气。一些医家认为，小儿外感罕见病位单纯在表，往往处在半表半里之间，若用汗、吐法不能驱邪外出，则易耗伤正气，可用小柴胡汤和解少阳枢机[4]。《伤寒论后条辨》言小柴胡汤：“柴胡疏木，使半表之邪，得从外宣，黄芩清火，使半里之邪，得从内彻”。现代药理研究表明，小柴胡汤具有抗炎保肝等作用。施亚男[5]治疗小儿上呼吸道感染，用小柴胡汤加减对照注射用炎琥宁，疗效更优。聂惠民教授以小柴胡汤加减治疗2岁女童，受凉后症见咳嗽，呼吸短促，咽喉红赤疼痛，6剂痊愈。聂老认为小柴胡汤治外感咳嗽是用其调理气机的功能，使肝气上升则肺气肃降，升降相因则咳嗽自解[6]。《疡科心得集》认为痄腮病机为“风温袭少阳”，农志飞教授以小柴胡汤加僵蚕、夏枯草等治一外感后高热痄腮的5岁男童，3剂痊愈[7]。喻闽凤教授常选用小柴胡汤治疗外感发热伴有呕吐的患儿，他认为外感患儿出现呕吐提示邪已入少阳，机体抗邪力不足，若用汗法、吐法不能祛除邪气，反而会耗伤正气，故选用小柴胡汤和解少阳半表半里之枢机[8]。
3.3 柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤的合剂，既能解表调营卫，又能疏利肝胆、斡旋少阳。实验室研究表明，柴胡桂枝汤能提高流感病毒感染小鼠的生存质量和生存率[9]。农志飞教授认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，外感邪气侵其腠理，太阳受病，极易传变于半表半里，或外邪直中少阳，故小儿感受外邪，病位易在少阳，居半表半里，而致寒热往来、呕吐、腹痛等症状，遂运用柴胡桂枝汤加减治疗，疗效显著[10]。吕锦强[11]以柴胡桂枝汤加减治疗小儿外感高热病 65 例，疗效可靠。他认为感冒后发热不解，说明表邪入于表里之间不得宣散，治疗时单纯解表则邪不去，攻里恐邪更深，取柴胡桂枝汤既可和解少阳、宣畅气机，又能和营解表，临床运用多能取效。徐春燕[12]对比柴胡桂枝汤口服联合穴位贴敷和小儿氨酚黄那敏颗粒联合头孢克肟治疗小儿感冒风寒证，发现中药组有效率高且见效快（P <0.05）。
3.4 肝经中药的应用
高学敏主编的教材《中药学》中辛凉解表药一节共有12味中药，其中归肝经中药有7味：薄荷、蝉蜕、桑叶、菊花、蔓荆子、柴胡、木贼，所占比例排名仅次于归肺经药，说明从肝治疗外感病的合理性[13]。因小儿肝常有余，古今医家治疗小儿外感热病时，多在辨证基础上选加钩藤、蝉蜕、菊花、地龙、僵蚕等平肝、疏风镇痉药物，以防热盛引动肝风。杨栗山治外感热病常用升降散，其中僵蚕、蝉蜕入肝、肺经，疏风泄热同时又预防病入厥阴而出现动风之症[14]。《丁甘仁医案》言：“肺体属金，譬如钟然”“肺若悬钟，撞之则鸣，木叩金鸣”，外感咳嗽病位在肺，而其制却在肝。罗艳秋等[15]指出，临床若见肺不制肝，木旺刑金，木叩金鸣之痉咳难愈者，可加清热平肝、息风止痉之僵蚕、钩藤，佐以蝉蜕疏风热、祛风止痒，如此肝风平而肺不扰，痉热除而肺肃降，咳嗽可愈。
3.5其他疗法
小儿推拿也重视疏通肝胆经以解外邪。岭南特色推拿治疗小儿外感包括揉耳后高骨（当完骨穴位置）、拿风池，而完骨和风池穴正在足少阳胆经上，这2种小儿推拿手法均疏通少阳经络以疏散外邪。此外，较多文献报道，用柴胡剂贴脐、药浴、灌肠对小儿外感亦有显著疗效[16,17]。
[1] 郭霞珍.中医基础理论[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2012:135-142.
[2] 周欢.脓耳辨证论治的古今文献研究[D].昆明：云南中医学院，2017.
[3] 董继业，董幼祺.董廷瑶教授儿科临证运用桂枝汤经验[J].中医儿科杂志，2020,16(1):1-4.
[4] 苏姣姣，王晓燕.王晓燕教授小柴胡汤治疗小儿外感发热经验[J].中国中医药现代远程教育，2019,17(3):61-63.
[5] 施亚男.小柴胡汤加减治疗小儿上呼吸道感染100例[J].山东中医杂志，2010,29(9):608-609.
[6] 张秋霞.聂惠民教授治疗小儿外感咳嗽的经验[J].中华中医药杂志，2008,23(4):335-337.
[7] 邹敏，彭悠悠，叶渊渊，等.农志飞教授论治儿科疾病宜重少阳[J].中医儿科杂志，2016,12(6):22-24.
[8] 江金霞，喻闽凤.喻闽凤教授治疗小儿外感发热的中医治法浅述[J].中国中西医结合儿科学，2014,6(2):112-114.
[9] 丁泰永，金春峰.柴胡桂枝汤治疗流感病毒感染小鼠的实验研究[J].辽宁中医学院学报，2004,6(3):230-231.
[10] 叶渊渊，汪磊，农志飞，等.柴胡桂枝汤治疗儿科疾病验案举隅[J].湖南中医杂志，2018,34(5):127-128.
[11] 吕锦强.柴胡桂枝汤加减治疗小儿外感热病65例[J].福建中医药，2006,37(5):51.
[12] 徐春燕.柴胡桂枝汤加减口服联合穴位贴敷治疗小儿感冒风寒证30例临床观察[J].中医儿科杂志，2021,17(1):54-56.
[13] 张颖，赵家有，宋春生.从肝论治外邪所致之病的理法方药研究[J].中华中医药杂志，2018,33(9):3836-3840.
[14] 清·杨栗山.伤寒瘟疫条辨[M].李玉清，校注.北京：中国中医药出版社，2011:46.
[15] 罗艳秋，郑进.以脏腑功能特性辨治小儿咳嗽[J].云南中医中药杂志，2008,29(1):57-58.
[16] 余俏俏，孙蓉，单海军，等.药浴疗法辨证选方治疗小儿外感发热临床研究概述[J].中医临床研究，2013,5(21):121-122.
[17] 魏蕾.小儿外感发热的灌肠治疗